腹水的护理)

腹水治疗与护理王辉腹水•正常人体腹腔内•约有50ml液体，•起润滑、肠曲间•及肠道蠕动作用。•任何病理状态下•导致的腹腔液体量增加，•超过200ml时•称为腹水。临床特征腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症状；许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生，可伴有足背水肿；其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状况差；当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，可出现呼吸困难。体格检查•确定腹水的存在•肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣阴囊水肿•淋巴结：脐部，左锁骨上淋巴结（癌肿转移）•颈静脉充盈或怒张腹水分类外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、肿瘤性渗出性、漏出性高SAAG、低SAAG漏出液Exudate渗出液Transudate病因炎症性、恶性肿瘤门脉高压、心源性外观混浊澄清凝固性常自行凝固一般不凝固李氏试验阳性阴性蛋白质定量25g/l25g/l细菌感染者可找到细菌无致病菌存在细胞数/mm3500100癌性腹水•由癌肿腹膜转移、种植引起。常见的原发癌起源于卵巢、结直肠、胃、胰、乳腺。次常见的有淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。•腹水癌细胞阳性见于90％病例。•腹水中LDH增高，腹水LDH/血清LDH1。•腹部影像检查和腹腔镜也有诊断意义。其他腹水感染性腹水肝硬化腹水胰源性腹水胆源性腹水肾源性腹水病因75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（10％）、心功能不全（3％）、结核（2％）、胰腺炎（1％）等；应询问肝病的危险因素：黄疸、肝炎病史；饮酒、吸毒、输血、针灸等；家族史；肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史发病机制•全身性因素(1)血浆胶体渗透压降低(2)钠水潴留(3)内分泌障碍局部性因素(1)液体静水压增高(2)淋巴流量增多、回流受阻(3)腹膜血管通透性增加(4)腹腔内脏破裂腹水实验室检查•白细胞计数和分类：最有价值的单项试验淀粉酶：胰源性腹水•感染性腹水（白细胞大于500106/L、结核菌涂片+培养：阳性率低•多核计数于250）ADA•敏感性100%，准确性83-92%细菌培养：较难•细胞学检查：2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性甘油三酯：乳糜腹水•革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低•LDH：恶性肿瘤升高恶性腹水的治疗利尿腹穿放液/腹腔置管持续引流全身或腹腔内化疗腹腔静脉分流恶性腹水的治疗腹腔化疗液体量（1500-2000ml）化疗药物：顺铂、5一Fu、米托蒽醌、依托泊苷、托泊替康生物制剂：香菇多糖、金葡素、肿瘤坏死因子护理措施1、症状观察•腹腔积液患者可产生蛋白尿，出现尿量减少的现象，还可出现腹部呼吸运动减弱或消失，伴随出现其它腹腔积液的症状。2、腹围监测•腹腔化疗前测量体重及腹围并作记录。•腹腔化疗后，每日监测体重和腹围变化。•一周复查血常规，尿常规，肝肾功能以及B超等。•监测腹腔化疗效果，决定其腹腔化疗次数。护理措施3、饮食护理•其目标为减轻不适，减轻或预防并发症。•饮食多样化，予以高热量、高蛋白和高维生素，易消化的食物，每日摄入热量不少于2000卡，以防止体内蛋白的继续消耗。•选择肉类、鱼、家禽、奶制品，限制水钠摄入，液体输入量为1000ml/日，钠盐摄入在500~1000mg/日。每日准确评估水、电解质平衡情况。4、利尿剂护理•中等量以上的腹水患者，尤其合并肝损害者，醛固酮活性多有不同程度的增加，可以安体舒通治疗为主，辅以速尿或双氢克尿噻进行利尿治疗，治疗中注意电解质平衡，长期应用者应适当补钾，准确记录液体出入量。腹腔穿刺引流时护理•嘱患者平卧，取左下肢常规腹水穿刺点，或由B超定位腹水最明显处穿刺，见腹水后用穿刺针连接静脉导管及一次性引流管引流腹水（用干燥试管抽取10ml腹水送检）。•引流不畅时可更换体位或用50ml注射器抽吸。抽出腹水为1000-3000ml,然后将准备好的化疗药物依次注入后，注入生理盐水1000ml，观察引流液的颜色、量。•穿刺点用纱布覆盖，透明贴固定，并用1kg沙袋压迫6h。并且静脉补液2500-3000ml连续3天，以加快药物排泄。•化疗前先注入0.9%NS20-30ml，确定导管未滑出，然后注入化疗药物。•灌注化疗药物过程中，注意观察患者有无心慌、胸闷及呼吸困难。•化疗后嘱患者卧床休息24h,6~8h内不断更换体位以促进吸收，注意观察患者化疗反应。•腹腔给药完毕后，常规给予止吐药2天，并给患者予以流质或半流质饮食，并且加强观察，及时发现有无腹痛、发热、血尿等情况并协助医生处理。•腹腔放液后，适当给予人体白蛋白或新鲜血浆，补充蛋白丢失和消耗。