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腹泻病diarrhea天津医科大学第二医院儿科刘长山定义腹泻病（diarrhea）是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的消化道综合征流行病学发展中国家：5y以下儿童常见病，占死亡病因的15%中国：婴幼儿常见疾病，6m-2y发病率高美国：常见病，死亡率低发展中国家儿童腹泻发病率2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染腹泻疟疾麻疹艾滋病围产期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.ClinicalmanagementofacutediarrheaSources:Theworldhealthreport2003,WHO,Geneva.一、易感因素消化系统发育不健全胃肠负担重免疫系统发育不成熟肠道菌群失调人工喂养消化系统发育不健全胃酸、消化酶量分泌少，酶活性低，不能适应食物质和量的较大变化。婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差。婴儿时期神经、内分泌、循环系统及肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊生长发育快，所需营养物质相对较多胃肠道负担较重，易发生消化不良。一、易感因素免疫系统发育不成熟消化道有三个防御系统肠道菌群肠道黏膜上皮肠道免疫系统易感因素粘膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原，并激发适当的机体免疫反应，而对于对机体无害的良性抗原不发生免疫反应。这种对肠道内抗原的不反应性称之为“口服耐受（oraltolerance,OT）”，是肠道免疫系统的一种基本特征。免疫系统发育不成熟易感因素婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），和特异性肠道免疫（IgG，IgM，SIgA）未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。同时，肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。易感因素免疫系统发育不成熟肠道菌群失调新生儿正常肠道菌群未建立，某些因素可致肠道菌群失调。正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。Th1/Th2TregcellsTTIL-10TGF-βIFN-γorIL-4正常菌群：可以调节肠道先天的和获得性免疫。易感因素人工喂养母乳含有体液因子，巨噬细胞和粒细胞、溶酶体、溶菌酶等，有很强的抗肠道细菌作用。家畜乳比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍。家畜乳免疫成分的破坏，如加热。乳具的消毒，家畜乳、配方奶。易感因素感染的动物感染的人水易感人群食物肠道内感染途径病原经粪—口途径病因（一）感染性因素1.病毒2.细菌3.真菌4.寄生虫以前两者多见，尤其是病毒感染1.病毒寒冷季节，80%由病毒感染引起。主要病原：轮状病毒(rotavirus)星状病毒(astrovirus)诺沃克病毒(Norwalkvirus)、札如病毒属(sapovirus)还包括：柯萨奇病毒(coxsackievirus)、埃可病毒(echovirus)、肠道腺病毒(entericadenovirus)环曲病毒(torovirus)FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.发达国家细菌不明原因轮状病毒杯状病毒轮状病毒大肠杆菌寄生虫其他细菌腺病毒杯状病毒星状病毒腺病毒星状病毒不明原因欠发达国家感染性因素-肠道内感染引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布轮状病毒的结构与功能1973年澳大利亚BishopRF电镜发现humanrotavirus(RV)属呼肠病毒科RV属。电镜下：65~75nm的20面体，核心45~50nm，周围包绕二层壳体，内壳有22~24个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，－20C可长期保存。感染性因素-肠道内感染PhotoCredit:F.P.Williams,U.S.EnvironmentalProtectionAgency;AdaptedfromParasharetal,EmergInftDis199814(4)561–570粪便中的轮状病毒颗粒感染性因素-肠道内感染感染性因素-肠道内感染2.细菌致腹泻大肠杆菌空肠弯曲菌（Campylobacterjejuni）耶尔森菌（Yersiniaenterocolitica）其他：沙门菌（鼠伤寒）、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等致腹泻大肠杆菌：致病性enteropathogenicE.Coli，EPEC产毒性enterotoxigenicE.Coli，ETEC侵袭性enteroinvasiveE.Coli，EIEC出血性enterohemorrhagicE.Coli，EHEC粘附-集聚性enteroadherentaggregativeE.Coli，EAEC3.真菌白色念珠菌、曲菌、毛霉菌等。4.原虫蓝第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫等。肠道外感染(症状性腹泻）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。肠外感染引起肠功能紊乱病原体直接感染肠道直肠局部激惹（如膀胱感染）大量应用抗生素引起肠道菌群失调抗生素相关性腹泻（Antibiotic-associateddiarrhea,AAD）一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。感染性因素饮食因素食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物），果汁，肠道刺激物。过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏。原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。（二）非感染性因素（二）非感染性因素气候因素冷-肠蠕动增强。热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。致腹泻的联合危险因素小于1岁；看护人个人卫生差；饭前不用肥皂洗手；既往常患腹泻；饮用水不洁；禽蓄放养。（二）非感染性因素三、发病机制产生腹泻的机制有：分泌性：肠腔内电解质分泌过多渗透性：肠腔内有大量不能吸收的具有渗透活性的物质渗出性：炎症所致的液体大量渗出功能性：肠道运动功能异常许多腹泻常是多种机制共同所致。病毒性肠炎发病机理病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制粘膜受累，绒毛被破坏绒毛缩短微绒毛肿胀，紊乱并脱落线粒体、内质网膨胀双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍营养物质吸收减少部分乳糖分解为小分子的乳酸渗透压增加水样腹泻发病机制ETEC附着到小肠粘膜上进行繁殖在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子肠毒素不耐热肠毒素Labiletoxin,LT耐热肠毒素stabletoxin,ST腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶细胞内ATPcAMPGTPcGMP抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度大量水样腹泻激活激活肠毒素引起的肠炎发病机理——以ETEC为例发病机制侵袭性细菌在肠粘膜侵袭和繁殖炎症改变（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）水和电解质不能完全吸收腹泻便中WBC,RBC大量增加严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制发病机制食物质、量不当食物消化吸收障碍而积滞在上消化道胃酸度下降肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染发酵、腐败有机酸（乳酸、乙酸）胺类肠腔内渗透压增高肠蠕动增强腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒分解食物中毒症状肝解毒功能不全毒素进入血循环饮食不当引起腹泻发生机理发病机制四、临床表现（一）腹泻的共同临床表现三大共同症状中毒症状发烧、烦躁不安、精神萎靡、意识朦胧、昏迷。胃肠道症状呕吐或溢乳。腹痛、腹胀、厌食。腹泻：大便数次——数十次／日，性状各异。大便镜检可见脂肪球及少量白细胞。水电酸紊乱症状脱水、酸中毒、低血钾、低钙和低镁、低磷。（二）临床分型按病情轻重分轻型无脱水和全身中毒症状，胃肠道症为主，病因多为饮食和肠道外感染引起。重型除胃肠道症状较重外，伴全身中毒症状和脱水、电解质紊乱、酸中毒。多由肠道内感染所致。（二）临床分型按病程分急性腹泻2周迁延性腹泻2周~2月慢性腹泻2月轮状病毒肠炎：RotavirusEnteritis病原体：人类轮状病毒（HRV)发病季节：秋冬寒冷季节多见。发病年龄：多见于6个月-2岁婴幼儿。症状：起病急；常伴发热和上呼吸道感染症状；呕吐常先于腹泻出现；全身感染中毒症状较轻。几种常见类型肠炎的临床特点大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞。脱水：多为等渗性脱水，常伴酸中毒和电解质紊乱。并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等。预后：自限性疾病，病程3～8天。病毒抗原检测：感染后1-3天即有病毒从大便排出，最长可达6天，可检测出病毒抗原（ELISA和PCR）。轮状病毒肠炎产毒性细菌引起的肠炎发病季节：多发生在夏季；症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状；大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检无白细胞；脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱预后：自限性疾病，自然病程3-7天。侵袭性细菌引起的肠炎可引起细菌性痢疾类似的症状通常急性起病，伴有高热。腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。粪便培养可以找到相应的致病菌。空肠弯曲菌肠炎常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格林—巴利综合征有关。耶尔森菌小肠结肠炎多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎。鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎胃肠炎型和败血症型新生儿和＜1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。真菌性肠炎多为白色念珠菌所致。2岁以下婴儿多见。常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时。病程迁延，常伴鹅口疮。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)。大便镜检有真菌孢子和菌丝。疾病名称发病时间年龄段典型症状轮状病毒肠炎秋冬季6～24月大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏液，无腥臭，每日数次至十余次。常伴脱水和酸中毒。诺沃克病毒肠炎全年较大儿童同轮状病毒肠炎ETEC肠炎5～8月多见不限呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的水电解质平衡紊乱。空肠弯曲菌肠炎（产毒株）全年。夏季多见6月～2岁发热、呕吐、脓血便或水样便耶尔森菌小肠结肠炎冬春季节婴幼儿5岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、黏液样、脓样或带血沙门菌感染4～9月2岁以下大便次数可达30次以上，水样便、粘液便或脓血便不同病原腹泻病临床特点迁延性腹泻：急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈的最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高。其原因为：胃粘膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。肠粘膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶活性降低，吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良。小肠上段细菌显著增多，厌氧菌和酵母菌过度繁殖，对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞、阻碍脂肪微粒形成。肠动力的改变。长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性，同时降低了对食物蛋白抗原的口服耐受。迁延性腹泻-原因如果腹泻+营养不良营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：4倍迁延性腹泻五、诊断和鉴别诊断临床诊断：年龄、季节根据病程：根据病情：实验室检查：白细胞：病毒降低细菌升高便常规、便培养血气及Na+K+Cl-Mg2+Ca2+病毒分离、病毒抗体检测诊断鉴别诊断生理性腹泻多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿常伴有湿疹除腹泻外，食欲好，生长发育不受限添加辅食后，大便转为正常近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型细菌性痢疾bacillarydysentery