一例葡萄球菌肺炎的病例分析

一例葡萄球菌肺炎的病例分析武警河南总队医院药剂科尹玲玉2017年7月基本情况患者，男，23岁。【主诉】入院前3天无明显诱因出现全身肌肉疼痛，以腰背部为著，伴全身乏力，纳差。【现病史】无畏寒发热、咳嗽、咳痰。治疗经过：入院后考虑为多发性肌炎，给予头孢他定、补液治疗，症状无缓解。6小时后，患者咯血1口，量约5ml,呈暗红色，伴发热，同时胸闷，呼吸困难加重，疑诊为感染中毒性休克，遂转入呼吸重症监护病房RICU.给予万古霉素、泰能抗感染，低分子右旋糖苷、多巴胺等扩容升压，呼吸机辅助呼吸，5小时后，患者呼吸心跳停止，抢救无效死亡。基本情况【辅助检查及体检】体征：体温36.7℃，血压95/40mmHg,神清，全身肌肉压痛明显，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率110次/分，律齐。白细胞17.0×109/L,中性粒细胞比例78%,碱性磷酸酶（ALP）79IU/L,血尿素氮（BUN）42.4mg/dl,肌酐（Cr）1.8mg/dl,肌酸磷酸激酶（CPK）1714U/L（正常24-195U/L），乳酸脱氢酶（LDH）491U/L（正常85-250U/L）。动脉血气分析（未吸氧）pH7.383,二氧化碳分压Pco246.5mmHg,动脉血氧分压Po276.5mmHg基本情况CT显示：肺部多发团块影，大小不等，其中有空洞形成，部分病灶累及胸膜，有肺实变。转入呼吸重症监护病房RICU时体温38.7℃，血压80/30mmHg.烦躁，口唇紫绀，全身皮肤湿冷，有散在淤斑，全身肌肉压痛（+），呼吸频率40次/分，双肺可闻及少许湿罗音，心率150次/分，律齐。在上述抢救过程中，曾抽血复查肌酶及血细菌培养，前者CPK6548U/L,LDH1141U/L,后者1周后回报发现有金黄色葡萄球菌生长。诊断金色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌特征1.金黄色葡萄球菌无处不在2.致病性3.特点：（1）季节性：多见于春夏季（2）中毒种类：如奶、肉、蛋、鱼及其制品（3）污染性：人畜化脓性感染部位，常成为污染源。概念金黄色葡萄球菌肺炎是由金黄色葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病或原有支气管肺疾病者。儿童患流感或麻疹时也易患此病。X线表现为坏死性肺炎，如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸。若治疗不及时或不当，病死率甚高。病因葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，可分为凝固酶阳性的黄色葡萄球菌（主要为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌）及凝固酶阴性的葡萄球菌（如表皮葡萄球菌等）。葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶，具有溶血、坏死、杀白细胞等作用。金黄色葡萄菌肺炎病情较重，是肺部化脓性感染的主要原因之一。另外，皮肤感染灶（疖、痈、蜂窝织炎、伤口感染）中的葡萄球菌可经血循环抵达肺部，引起多处肺部感染，可形成单个或多发性肺脓肿（血源性感染）临床表现1.症状：起病急骤，寒战、高热，体温高达39～40℃，呈稽留热。胸痛，脓性痰，可有血丝痰。同时还出现全身肌肉、关节酸痛，精神萎靡，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。老年人症状可不典型。2.体征：常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，其后可出现两肺散在湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征。气胸或脓气胸则有相应体征。临床治疗应早期选用敏感的抗菌药物。近年来，金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药率已高达90%左右，因此可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类如阿米卡星等，亦有较好疗效。阿莫西林、氨苄西林与β-内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂对产酶金黄色葡萄球菌有效，亦可选用。对于耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，目前临床上常用的主要药物：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。抗菌谱1.共同点：临床主要应用于甲氧西林耐药葡萄球菌属、肠球菌属等多重耐药革兰阳性菌感染。2.万古霉素和替考拉宁同属于糖肽类抗生素，抗菌谱相似。3.利奈唑胺属于恶唑烷酮类合成抗菌药物。对于耐万古霉素屎肠球菌有效。万古霉素治疗对甲氧西林耐药的葡萄球菌引起的心内膜炎、骨髓炎、败血症或软组织感染等，也用于治疗由于长期服用广谱抗生素所致难辨梭状杆菌引起的伪膜性结肠炎或葡萄球菌肠炎。替考拉宁皮肤软组织感染、泌尿道感染、呼吸道感染、骨和关节感染、败血症及持续不卧床腹膜透析相关性腹膜炎。利奈唑胺万古霉素耐药屎肠球菌感染、医院获得性肺炎、皮肤及软组织感染及社区获得性肺炎。适应症吸收万古霉素口服：几乎不吸收腹腔注射：38%半衰期：4-8小时替考拉宁口服不吸收肌注后生物利用度为94%半衰期：70-100小时利奈唑胺口服吸收快速完全绝对生物利用度约为100%半衰期：4.4-5.2小时分布组织/体液万古霉素替考拉宁利奈唑胺骨7-13%50-60%60%脑脊液0-18%10%70%上皮细胞衬液11-17%48-332%100-450%炎性渗出液-77%104%肌肉30%40%94%腹透液20%40%61%汗液--55%蛋白结合率万古霉素蛋白结合率：30%-55%各体液分布广泛（除脑脊液外）表观分布容积：0.2-1.25L/kg替考拉宁蛋白结合率：90%-95%能够迅速分布到组织中利奈唑胺蛋白结合率：31%（有浓度依赖性）分布容积:40-50L(稳态时）排泄万古霉素肾清除率为1.09-1.37mL(kg.min)90%以原型经肾清除，微量经胆汁消除普通血透与腹透均不能清除替考拉宁几乎全部所给予的替考拉宁量原型从尿液中排出利奈唑胺非肾脏清除率约占利奈唑胺总清除率的65%。利奈唑胺的肾脏清除率低（平均为40ml/min）不良反应万古霉素1.与输注速率相关的不良反应：＜30min，荨麻疹、面部潮红、心动过速以及红人综合征2.耳毒性3.肾毒性替考拉宁局部反应：红斑、局部疼痛、血栓性静脉炎变态反应：皮疹、瘙痒、发热、支气管痉挛等耳、肾毒性较万古霉素低利奈唑胺不良反应较轻，最常见的是腹泻、头痛、恶心用法用量万古霉素15-20mg/kg,静脉滴注每12h一次替考拉宁骨科预防感染：单剂量静脉注射400mg中度感染：皮肤、软组织感染，泌尿系感染等，负荷量：第一天只静脉注射剂量400mg，维持量静脉或肌注200mg，qd严重烧伤感染或金葡菌心内膜炎，维持量可达12mg/kg利奈唑胺成人和青少年（12及12岁以上）每12小时静注或口服600mg，儿童（出生至11岁）每8小时静注或口服10mg/kg优点万古霉素万古霉素由于其良好的效果和广谱抗生素，被一度誉为临床抗感染的最后底线替考拉宁与万古霉素相比，替考拉宁其耳、肾毒性更低，不需要常规血清监控，不会出现万古霉素的红人综合征。利奈唑胺该药对多重耐药革兰阳性球菌有良好的抗菌活性。与万古霉素相比，利奈唑胺穿透性更好，尤其是在肺、骨、中枢神经系统等。所以面对院内获得性肺炎，利奈唑胺是第一选择。实验表明，作为新一代全合成的抗菌素，利奈唑胺与他革兰阳性菌的抗菌药物无交叉耐药，且对需氧革兰阳性球菌作用强大。该药是一个较好的替代治疗药物。缺点万古霉素长期大量应用万古霉素会使部分患者继发真菌感染或细菌耐药率增高。此外万古霉素的肾毒性、耳毒性，组织穿透力较低等原因，均使其应用受到极大的限制。替考拉宁长期使用替考拉宁的患者身上可能出现红斑、局部疼痛、血栓性静脉炎，偶有皮疹瘙痒等变态反应发生。除此之外，还有部分患者表现为肝功能和中枢神经系统的损伤。利奈唑胺利奈唑胺可引起发热，皮疹等过敏反应、肝功能损伤、轻度白细胞计数降低、血小板减少、长期服用还可能引发骨髓抑制病。万古霉素VS替考拉宁临床疗效相似替考拉宁不良反应发生率低利奈唑胺临床上可用于肾功能不全或者不耐受万古霉素的患者。小结谢谢聆听