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一例跌倒患者根因分析307病区2013年7月5日,肝脾科（307病区）上报一例跌倒事件。跌倒事件事件经过患者陆国义，男，87岁，住院号0000070136，因“外院确诊原发性肝癌介入术后2年”于2013-06-2911:23步行入院，既往无特殊病史。介入手术史不详。入院后2013-06-29查上腹部CT示:肝内多发性低密度占位，考虑为肝癌可能，转移瘤不除外。肝硬化。腹膜后及肝胃间隙多发性淋巴结肿大。肿瘤标记物示：甲胎蛋白258.80ng/ml。血常规示：血红蛋白95g/L，生化示：AB25g/L，DBIL6.9umol/L，TBIL18.8umol/L，AST23U/L,ALT18U/L。07-0114：00测体温38.4℃，遵医嘱予新癀片口服，现体温36.2℃-37.8℃之间，07-02查白蛋白23g/L,血红蛋白87g/L,小便量少，大便7天未解，患者主诉纳差、下肢乏力、以卧床休息为主。患者于2013-07-0503：20分独自如厕时，肢体无力，头部碰墙，臀部着地，肘部支撑身体，值班护士杨琳听到呼叫立即赶至病房，查看病人头部询问病人，未诉不适，立即就地测血压为120/67mmHg,脉搏为80次/分，同时立即汇报值班医生陈超伍、陈凤琴护士长，配合医生予局部压迫止血，于03：42在医生陪同下于急诊查头颅CT示：右侧基底节缺血性脑梗死；脑白质变性；脑萎缩。检查后安返病房，未诉不适，协助其取半卧位休息，测血压127/66mmhg，予床栏防护，并指导家属正确陪护。07-06请外科会诊，予枕部头皮清创缝合4针，加用抗生素治疗，患者目前无不适主诉。组织讨论：事件还原2013年7月5日03：40患者在自行下床小便时，不慎跌倒头部疼痛患者陆国义，男，87岁，住院号701362013年6月29日入院诊断：原发性肝癌介入术后肝硬化现头部缝合处无渗血、渗液立即处置Ⅱ级护理患者陆国义，男，87岁，住院号701362013年6月29日入院原发性肝癌介入术后肝硬化纳差卧床高龄组织讨论：分析原因二级护理药物入院第7天入院跌倒评估1分未及时再次评分奥唯加斑蝥酸纳达力叮上善护士家属家属在床边休息安全意识患者病人角色缺如刚睡醒对跌倒高危因素预测不足防跌倒宣教以卧床休息为主高龄跌倒的原因分析找出原因高危人群无记录级别护理高危评估率未达100%培训问题监管机制病区管理环境标识交接班地面夜间光线不足安全知识床与患者的匹配问题的根本原因051015202530跌倒高危评估不到位措施落实关键时间段监管机制制度流程交接班教育培训病人需求0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%陆国义跌倒原因柏拉图126532221确定要因1、跌倒评估不到位。2、关键时间段巡视不到位3、患者高危人群护理措施不到位。4、培训和监管不到位。实施计划1、连续性评估：了解患者病情，责任护士每日评估（床边活动能力评估和头部伤口观察）。2、落实措施：床边标识，安全宣教，床栏使用，提醒，医护沟通3、培训监管：强化护理人员安全意识，落实安全措施。实施一：连续性评估1、对该患者及家属每日进行评估，了解病情、宣教“患者起床活动三步曲”。2、夜班护士每晚在患者入睡前再次提醒并拉好床栏，加强夜间的巡视。3、与家属沟通，指导家属交接时，告诉当班护士，家属24小时陪伴，外出前告知护士。实施二、落实高危跌倒预防措施1、将实施的预防措施与病人反应记录于护理记录中。2、建立相邻床位相互提醒机制。3、就治疗、恢复状况与医生及时沟通。4、重点督查跌倒高危人群的宣教和指导措施。实施二、落实高危跌倒预防措施实施三、加强护士安全防范教育与培训1、科室组织了预防跌倒的应急演练。2、科室加强考核，重点是评估和交接班；3、设立专门人员对跌倒评估和措施进行持续追踪。及时反馈。实施四、加强质控•质控护士监控护士对新入院患者进行全面评估，填写跌倒高危因子评估表，总分≥4分，建立高危评估患者汇总表，列入重点交班内容，严格交接班，并通过内网不良事件上报系统上报。•护士长监控再次评估，检查评估是否准确，预防措施是否落实，患者及陪护的自我防范技巧掌握情况，进行效果评价，提出改进意见。事件反馈•该患者已于7月16日好转出院，头部伤口已痊愈。•病区内做到跌倒高危100%评估，交接班时护士长或责任组长每日进行跌倒高危人群的评估督查。•床头高危标识和安全知识，每日有专人督查，重点问题及时反馈，集中问题在每周一反馈。标准化：强调科室预防跌倒流程入院评估（≤4小时）和入院宣教↓加强沟通，了解患者的病情、用药史↓详细填写跌倒评估单，与实际相符↓高危患者及时登记、交接班↓床边做好相应的警示标识↓做好患者及家属的宣教、指导↓进一步做好防跌倒的措施