胸腔镜

胸腔镜术后护理曹春钰一、定义：胸腔镜外科手术全称电视辅助胸腔手术(Video-assistedthoracicsurgery，VATS)它是一种微创手术，藉由胸腔镜及电视影像的辅助，只须切开数个微小的创口即可完成过去许多大切口才能完成的手术二、胸腔镜手术的优势切口小，创伤小，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短。三、胸腔镜手术的适应症•胸膜疾病：脓胸、胸膜间皮瘤、转移瘤、良恶性胸积液等。•肺部疾病：肺良性肿块切除，肺大泡切除，肺癌，终末肺气肿的肺减容。•食管疾病：食管平滑肌瘤、食管憩室、贲门失驰缓症、食管癌。•纵膈疾病：小于5cm的纵隔肿瘤，巨大纵隔囊肿。•其他疾病：手汗症、乳糜胸、胸部外伤、心包积液、椎旁脓肿。四、胸腔镜手术的禁忌症•过去该侧曾作过中大型胸腔外科手术，胸膜腔严重粘连•肺功能严重受损，无法承受单肺通气的病人•一般情况差，心肺功能严重障碍。•循环系统严重疾病，凝血功能障碍。六、麻醉•电视胸腔镜手术绝大多数手术需要在全麻下进行，而且需要术中选择性单肺通气，因而对麻醉要求较高，要求双侧气管插管。七、手术体位侧卧位300仰卧位八、手术切口胸腺手术入路主操作孔3~5cm操作示意图机器人胸腔镜手术胸腔镜手术视频进胸探查肿块局部切除肺癌根治术肺静脉处理支气管处理肺动脉处理淋巴结清扫护理一、心理护理：胸腔镜手术是一项新技术，多数患者不了解手术方法与治疗效果，易产生恐惧、紧张的情绪，甚至对手术效果产生不信任，这也是手术患者最常见的应激反应，可抑制机体防御机制，增加患者术后意外和并发症发生。术前责任护士与患者要进行充分交流，建立融洽的护患关系，制定合理的心理护理方案，这都有利于消除患者恐惧、紧张情绪，增加安全感。二、肺部并发症的预防与护理原因：患者术中术侧肺萎缩，如果术后肺膨胀不良，易造成肺不张和低氧血症。患者由于疼痛害怕咳嗽而不能排痰、长期卧床等是造成术后肺部感染的主要原因。指导肺部功能锻炼：深呼吸训练：由主管护士示范：用鼻慢慢吸气使胸廓尽量扩张后屏气1～2s，厥嘴缓慢呼出气体。术前1周开始练习，早晚各10次。有效咳嗽：协助患者采用坐位或半坐卧位，深吸一口气然后关闭声门，闭气2s，之后胸腹部肌肉同时收缩，声门突然放开，产生高速爆发式呼气，将呼吸道分泌物排出。术后呼吸道护理：协助排痰：常规超声雾化吸入，每天2次，每2h给予翻身拍背；具体方法：护士协助患者取坐位或半卧位，右手中指刺激环甲膜，左手由下而上，由外至内轻叩患者背部，同时嘱患者双手轻压伤口，深呼吸，进行有效咳嗽。若痰液黏稠，年老体弱无力咳出者，可使用鼻导管刺激法诱导患者主动排痰。方法：将吸痰管从鼻腔缓慢放入，约10～15cm长度时(接近声门处)，上下轻轻移动，刺激患者咳嗽，必要时进行电动吸痰与支纤维镜吸痰。并发症的观察和护理：全麻未清醒时要注意患者体位和生命体征的观察，尤其要注意血氧饱和度的变化，因为胸腔镜手术中持续单侧肺通气，增加了肺由右向左分流，容易导致低氧血症的发生，故对血氧饱和度的监测尤为重要。同时做好以下并发症的观察和护理：肺漏气和气胸的观察与护理：•肺漏气是VATS术后主要并发症，原因为肺组织脆弱，较锐的器械或用力牵扯均可造成漏气，导致气胸。•VATS术后的患者常规留置胸腔引流管接水封瓶术后严密观察患者呼吸、血氧饱和度以及水封瓶水柱波动。出血后观察与护理：•VATS术后出血原因包括：肋间血管损伤、胸腔粘连索带断裂出血、血管结扎线脱落、创面广泛渗血。•护理措施：（1）术后2d内每1h巡视1次，观察患者呼吸频率、深浅度及呼吸的音调有无异常，心电监测血压、心率、血氧饱和度，严密观察患者的神态、皮肤黏膜颜色与光泽。（2）保持胸管的有效引流，注意观察引流液的颜色、性质、量并每班记录，若每小时引流量大于200ml，颜色为鲜红色，持续3h以上提示活动性出血，立即通知医生，及时处理。（3）注意观察伤口渗血情况，渗血较多时需对渗血量做出评估。广泛性皮下气肿的观察与护理：•皮下气肿其产生原因有多种，如手术操作粗暴、切口过多、胸壁软组织损伤和壁层胸膜撕裂、引流管放置后缝合不严密等。•护理措施：首先患者采取半卧位。轻度的皮下气肿用双手轻压皮肤，并将皮下气体引向放置引流管的切口处，以助气体排出；严重皮下气肿者，可行皮下穿刺或切开排气，1～4d可自行消失。疼痛护理：•术后患者出现胸部疼痛，主要是胸壁切口的疼痛和胸交感神经切断痛。患者由于痛域不同对疼痛耐受性存在差异。•护理措施：术后采用放松训练、注意力分散法和体位辅助增强患者的舒适感等方法进行干预，作为非药物辅助干预措施，对减轻疼痛，促进恢复具有较好的效果。康复训练：术后指导患者进行科学的功能锻炼，活动量应循序渐进，逐渐增加。出院前，对患者进行康复指导，定期复查肺功能并随访。结论•胸腔镜与常规开胸手术比较具有创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症低等优点，可直接影响患者的生命安全与生活质量。•术前做好充分的心理护理和各项功能训练，术后有效的呼吸道管理，积极对肺漏气和胸液引流的观察，以及采取相应的护理措施，有助于患者迅速康复，对于安全有效地开展胸腔镜手术具有重要意义。