一例高血压脑出血护理查房

一例高血压脑出血护理查房第四军医大学唐都医院功能神经外科病例介绍•患者艾×，72岁，男性，已婚，汉族，陕西籍，于2014-02-22入院。•主诉：患者于4小时前无明显诱因出现突然昏倒，意识不清，呼之不应，约10分钟后能睁眼，无应答，在当地医院行头颅CT提示：左侧基底节区脑出血，转送我院，途中恶心呕吐数次，均为胃内容物。门诊以“脑出血”收入院。•既往史：牛皮癣病史约20余年，高血压病史10余年，未规律口服药物•体格检查：T:36.5度P:90次/分R:24次/分•BP：160/100mmHg体重：65Kg概念•高血压脑出血（Hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）是因高血压病伴发的脑小动脉病变（多为粟粒样动脉瘤）在血压骤升时破裂所致的出血发病率•是高血压病中最严重的并发症之一，占６０％•多见于５０—６０岁的病人，男性多发•高发病率、高致残率、高致死率病因•不按规律服用抗高血压药物•疲劳如工作时间过长、睡眠不足或不规律,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等•慢性便秘•季节交替•慢性呼吸道疾病脑出血的病理基础•动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础。有80％以上的脑出血是由于高血压、动脉硬化引起•高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂脑出血的病理基础高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，可在血压骤然升高时破裂出血分级:Ⅰ级：神智清楚至昏睡，不完全偏瘫Ⅱ级：浅昏迷至中度昏迷，完全偏瘫Ⅲ级：中度昏迷，完全偏瘫，病灶侧瞳孔散大Ⅳ级：深昏迷，完全昏迷或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显生命体证改变分类按照解剖部位•幕上1基底节区出血最常见，约占50%2丘脑出血3皮层下脑叶出血•幕下1脑干出血主要发生在脑桥，占3%-13%2小脑出血临床特点•突然剧烈头痛，伴躁动、嗜睡或昏迷•血肿对侧出现偏瘫•早期两侧瞳孔缩小，随着血肿扩大，脑水肿加重，出现颅内压增高，引起患侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压升高•出血量少时，血肿可自行吸收消散，症状逐渐缓解临床表现（一）•内囊出血最常见的出血部位，典型表现为“三偏征”:偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，严重者会出现昏迷、优势半球受损（失语）•外囊出血症状和内囊出血相似，但偏瘫和意识障碍较轻临床表现（二）•脑叶出血大脑各脑叶内的出血。出血部位不同，临床表现不同。除突然起病、头痛、昏迷外，常有相应脑叶的症状临床表现（三）•脑干出血主要是桥脑出血•昏迷，瞳孔极度缩小，呈针尖样瞳孔，是双侧桥脑出血特征性症状，由于脑干呼吸中枢的影响，早期出现呼吸困难，不规则，病人很快死亡。一侧桥脑出血，病情较轻，预后良好临床表现（四）•小脑出血多发生在一侧小脑半球，突然发一侧后枕部剧痛、频繁呕吐、眼震、构音障碍、共济失调、步态不稳、瞳孔缩小、意识障碍逐渐加重，可导致急性颅内压升高，脑干受压，甚至发生脑疝临床表现（五）•脑室出血分原发性和继发性•原发性：血肿完全位于脑室内，出血部位在脑室壁15mm内，少见，占颅内血肿的3－22％，死亡率高，起病急，伴昏迷、呕吐、高热、血压升高、阵发强直性痉挛、呼吸深且不规则•继发性：脑实质内有血肿，出血部位在脑室壁15mm外检查•CT检查•核磁共振•脑血管造影出血量的计算层数×最长径×最宽径/2=出血量(ml）(7×6×2)÷2=42ml鉴别诊断•1.脑梗塞：休息时发病，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。重症有颅压增高甚至脑疝，•2.高血压脑病：一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍，无明确神经系统局灶体征，以血压增高和眼底变化为主要表现，脑脊液清亮，压力增高。•3.其他：蛛网膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒症、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、CO中毒等鉴别。治疗•保守治疗•手术治疗保守治疗•绝对卧床•保持呼吸道通畅•镇静•稳定血压•应用脱水药、止血药•保持水、电解质平衡•支持疗法手术适应症1.内科治疗无效，病情继续加重，一侧脑疝形成，无手术禁忌和术后再出血2.脑叶出血大于30ml以上，伴有中线移位或水肿严重者3.小脑内血肿量在10ml以上，颅内压增高，小脑症状明显，病情进行性加重或血肿临近第四脑室，易破入脑室或压迫第四脑室使之变形移位，引起脑脊液循环障碍，造成急性颅内压增高。4.脑干内血肿量超过5ml，脑干受压明显，临床症状呈进行性加重或血肿接近脑干表面，有破入脑室的危险手术禁忌症1.脑疝晚期，双侧瞳孔散大固定2.有严重性心脏病者、肾功能衰竭、呼吸不畅、高热及肺部严重并发症者3.脑干出血4.小脑出血量在10ml以下5.出血量较小者6.出血后意识一直清楚或仅嗜睡者7.年龄大于70岁且深昏迷者手术治疗时机•尽早清除血肿，解除血肿对周围脑组织的压迫，缓解继发性脑损伤术前准备•配血•备皮•禁食水手术方法•开颅血肿清除术•血肿钻孔引流术•立体定向血肿清除术•内镜血肿清除术•微创血肿清除术•脑室引流术（一）开颅血肿清除术•手术创伤大，需全身麻醉•优点是可以在直视下彻底清除血肿。多用于出血部位不深、出血量大、中线移位严重的（二）血肿钻孔引流术•根据血肿位置，选择靠近血肿处，避开功能区，行颅骨钻孔，置入引流管，持续引流，定期复查CT。（三）立体定向血肿清除术•优点：提高穿刺的准确性，减少脑组织损伤•缺点：需要特殊设备，操作复杂、费时（四）内镜血肿清除术•利用微侵袭神经外科技术治疗脑出血的一种方法，因内镜有直视、冲洗、吸引等优点，可清除血肿，并可以止血•适用于壳核及丘脑出血（五）微创血肿清除术•适用于各种类型出血•利用激光技术及生物流体力学原理，在CT引导下将钻针直接置入血肿腔内，通过钻针和血肿液化及对血肿进行粉碎、冲洗、溶解、分离和吸引（六）脑室引流术•适用于脑室出血及出血破入脑室者•根据出血情况行一侧或双侧侧脑室引流术后处理1.降低颅内压：脱水药的作用能使正常的脑组织缩小，从而达到暂时缓解颅内压的目的2.控制血压：采用降压治疗，防止再次出血3.防止并发症患者现存护理问题：1、管道2、呼吸道护理3、肺部感染4、高热5、高血糖6、右侧肢体偏瘫7、皮肤完整性受损8、心理（焦虑、烦躁）什么是牛皮癣呢？•银屑病俗称牛皮鲜，是一种慢性炎症性皮肤病，病程较长，有易复发倾向，有的病例几乎终生不愈。该病发病以青壮年为主，对患者的身体健康和精神状况影响较大。•临床表现以红斑，鳞屑为主，全身均可发病，以头皮，四肢伸侧较为常见。牛皮癣临床表现•寻常型银屑病（境界清楚、形状大小不一的红斑，周围有炎性红晕，稍有浸润增厚，表面覆盖多层银白色鳞屑）•脓疱型银屑病（较少见）•关节病型银屑病（银屑病患者同时发生类风湿性关节炎样的关节损害，可累及全身大小关节，但以末端指趾关节病变最具特征性，受累关节红肿疼痛，皮肤周围也常红肿）牛皮癣临床表现•红皮病型银屑病（是一种严重的银屑病，常因外用刺激性较强药物，长期大量应用糖皮质激素，减量过快过突然停药所致。表现为全身皮肤弥漫性潮红、肿胀和脱屑，伴有发热、畏寒、不适等全身症状，白细胞计数增高）牛皮癣如何治疗呢?一)、外用药:1、维生素D3类似物：卡泊三醇2、糖皮质激素：外用糖皮质激素仍是目前治疗银屑病常见疗法，分软膏和乳膏。糖皮质激素对皮损的作用是暂时的，初期疗效显著突然停药往往出现反跳现象，需长期用药者宜采用间断疗法。3、维A酸等二)、内用药：1、甲氨蝶呤：是一种叶酸还原抑制剂，可阻断表皮细胞增殖时DNA合成。2、维A酸类3、糖皮质激素4、抗生素应用牛皮癣如何治疗呢?三)、物理疗法：可应用紫外线、光化学疗法、宽谱中波紫外线疗法等四）、中医中药治疗:可应用中草药和复方青黛丸、雷公藤、复方丹参片等中成药。牛皮癣护理要点1、按时涂抹药物2、保持银屑处皮肤清洁、干燥，预防受潮着凉3、保持床单位清洁、干净、整洁、平整4、必要时遵医嘱使用抗生素5、预防感染潜在护理问题:•应激性溃疡•下肢深静脉血栓•继发出血、脑水肿、脑梗死•中枢性呃逆、癫痫护理1、卧床，床头抬高15－30°2、保持呼吸道通畅3、防止褥疮发生4、体温38.5℃以上者给予温水擦浴、头枕冰袋等5、尿潴留病人留置尿管，禁止加压排尿护理6、大便干燥给予缓泻剂或低压灌肠等。7、严密观察生命体征，特别是血压，血压≥160/100mmHg给予降压处理。血压下降幅度过大应注意补充液体入量，注意有无消化道出血。8、血肿腔引流的病人应观察引流量及颜色，引流袋每24小时更换一次•病因：胃酸分泌增加；胃粘膜抵抗力降低；术后激素应用•症状：柏油样便；呕吐或胃管引流出咖啡色胃内容物。•预防及治疗：用抑制胃酸分泌药物预防。出血时用止血胶、云南白药；保守治疗无效时在胃镜直视下止血，须注意呕血引起窒息，并补液或输血维持血容量。护理9、观察肢体活动情况。10、不能进食者术后1－2天开始鼻饲，严密观察有无消化道出血，特别用激素患者，应注意有无腹胀。消化道出血者可鼻饲止血药。11、输液速度不宜过快以免增加心脏负担，影响颅内压，每天入量与出量平衡，注意水电平衡，酸碱平衡康复指导------饮食指导•指导病人进行食疗,提高抗病能力,改善脑循环•不食刺激性食物，多食水果及粗纤维食物•高蛋白、高维生素、高热量(2300-2800卡/日)。限制钠盐摄入(少于3g/日)康复指导------功能锻炼病情平稳24－48小时后锻炼，对神经功能恢复，提高生活质量有益。如出现抑郁情绪，可及时给予药物治疗和心理护理。出院指导•避免情绪激动,保持心情舒畅•控制血压•合理饮食•避免重体力劳动,适当功能锻炼谢谢