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泌尿外科黄思雨泌尿系肿瘤病人的护理膀胱的应用解剖•膀胱是一储存尿液的囊性空腔脏器。新生儿膀胱容量约50ml，成人男性约350~750ml，女性250~550ml。膀胱大部分位于腹膜外。新生儿膀胱的位置较成人高。膀胱空虚时，完全位于盆腔内，充盈则向前上部膨胀至腹腔.•成人膀胱呈四面锥形体、分底、体、尖及颈四部和上面，两个下外侧面.膀胱肿瘤一、概述膀胱肿瘤发病率居泌尿系肿瘤首位，发病年龄多在40岁以上，总的发病率有增高趋势。本病在首诊时大多病变局限，仅极少病人有远处转移。膀胱肿瘤治疗后复发率极高。二、病因1、化学致癌物质有萘胺，联苯胺，苯等，多见于染料和橡胶中。吸烟是致癌的诱因。2、泌尿系慢性炎性的刺激,如腺性膀胱炎。膀胱粘膜白斑是“癌前病变”。3、遗传及免疫缺损等因素。三、病理1、膀胱肿瘤中90%以上为移行细胞癌;鳞癌和腺癌少见，但恶性程度较高。2、膀胱肿瘤根据组织学改变分为三级。一级→低度恶性;二级→中度恶性;三级→高度恶性。3、膀胱肿瘤根据生长方式可分为三种：原位癌乳头状癌浸润性癌。•四、临床分期•临床上根据膀胱肿瘤生长浸润深度分期为：•Tis：原位癌，局限于粘膜•Ta：乳头状无浸润，仅在粘膜上•T1：限于固有层内•T2：浸入浅肌层•T3：浸润深肌层，穿透膀胱壁•T4：浸润到邻近组织•N0-4有无淋巴转移•M0-1有无远处转移膀胱肿瘤可以单发，可呈多灶性，也可同时或先后伴有肾盂、输尿管及尿道的肿瘤。转移一般发生较晚。转移扩散方式：深部浸润淋巴转移血液转移至肺、骨、肝等。五、临床表现1、血尿绝大多数病人的首发症状是无痛性肉眼血尿。血尿的特点：全程、无痛间歇性发作能自行停止或减轻、血块阻塞尿道内口可引起尿潴留。血尿程度与肿瘤大小、数目、恶性程度不完全一致。2、膀胱刺激症状：肿瘤坏死、溃疡、合并炎症感染或肿瘤较大浸入肌层时，患者可出现尿频、尿急、尿痛等。3、排尿困难、尿潴留肿瘤较大且堵塞膀胱出口肿瘤生长在膀胱颈部肿瘤出血形成血凝块等影响尿流排出时，都可引起排尿困难甚至尿潴留。4、其它症状膀胱肿瘤位于输尿管口，可造成患侧肾积水。晚期膀胱肿瘤病人有贫血、浮肿、下腹部肿块等症状。盆腔淋巴结转移可引起腰骶部疼痛和下肢浮肿。转移到其他器官时出现相应症状。六、辅助检查1、膀胱镜检查对本病临床诊断具有决定性意义。通过膀胱镜能够看到肿瘤生长的位置、大小、数目，能根据肿瘤表面形态，初步估计其恶性程度，并能进行活检以明确诊断。2、膀胱X线造影检查可见膀胱壁充盈缺损，浸润的膀胱壁僵硬不整齐。3、B超、CT扫描、静脉肾盂造影等对全面了解本病及排除上尿路有无肿瘤都有一定价值。七、治疗膀胱肿瘤治疗以手术切除为主，根据肿瘤的数量、大小、位置和肿瘤生长方式、病人全身情况等选择适当的手术方式。其手术方式有：经尿道膀胱肿瘤电切术膀胱部分切除术膀胱全切术化疗、免疫治疗只能作为肿瘤切除后预防复发的一种手段。经尿道膀胱肿瘤电切术各种手术适应范围1、电灼或电切法：适用于表浅肿瘤。2、膀胱部分切除术：对已侵犯肌层、不在三角区的肿瘤可选择此种治疗方法，切除包括肿瘤的全层膀胱壁，肿瘤若邻近输尿管口则一并切除，再行输尿管膀胱移植术。3、膀胱全切术适用于肿瘤浸润深、范围广或肿瘤位于三角区内不能行上述方法治疗者则采用膀胱全切、肠道代膀胱、尿流改道术。膀胱全切术手术方式膀胱全切回肠膀胱术、膀胱全切回肠原位膀胱术膀胱全切直肠膀胱乙状结肠腹壁造口术膀胱全切输尿管皮肤造口术膀胱全切回肠膀胱术手术方法距回盲瓣15-20cm处裁取约25-30cm左右回肠,将双侧输尿管吻合在此肠管上，闭合（缝合）一端，另一端固定腹壁成为肠造口膀胱全切回肠膀胱术优点:1、回肠膀胱储存尿液2、减少肿瘤转移，提高存活时间缺点:1.需要腹壁造口2.远期并发症是输尿管吻合口及造口处狭窄3.需佩带集尿器把造口及周围皮肤用温水清洗干净，擦干。、粘贴底盘、将锁环于打开状态，从底部开始手指沿着连接环由下向上将袋子和底盘按紧。、锁住锁扣，听见“咔哒”一声，说明袋子已经安全地装在了底盘上、用指间向身体方向轻压小凸耳，即可打开锁环、当确认锁环被打开后，向上提起造口袋同时将其拉离底盘即可取下造口袋、用一只手按住皮肤，另一只手成45度角小心缓慢的自上而下将底盘揭掉膀胱全切回肠原位膀胱术、缺点：1.肠粘液容易堵塞2.容易转移3.残余尿多膀胱全切回肠原位膀胱术膀胱全切回肠原位膀胱术、膀胱全切回肠原位膀胱术、膀胱全切回肠原位膀胱术、膀胱全切回肠原位膀胱术、八、护理评估一、术前评估1、一般健康史：了解病人年龄、性别、职业，饮食、睡眠、嗜好等，并了解有无其它疾病，如糖尿病、高血压等。2、泌尿系症状：血尿程度、持续时间，有无尿路刺激症状。全身情况：有无远处转移，恶病质，其它脏器功能状况。3、辅助检查：膀胱镜检查、CT、B超、尿路造影等情况。4、心理及社会支持状况：病人及家属对病情是否了解、接受，拟采取的手术方式对术后生活方式改变的认知和接受程度，心理及家庭的经济承受能力。二、术后评估1、生命体征是否平稳。2、导尿管和伤口引流管是否引流通畅，引流液颜色、量、性质等。尿流改道者回肠（乙状结肠）人工肛门情况，输尿管支架管及直肠肛管引流情况，伤口引流管负压吸引的情况等。3、心理和认知状况。4、预后判断。九、护理诊断一、营养失调：低于机体需要量，与长期血尿、手术创伤有关。二、恐惧/焦虑：与对癌症的恐惧、害怕手术、生活质量下降有关。三、自我形象改变：与大小便改道有关。四、有感染的危险：与手术切口、置入引流管、病人抵抗力下降，腹壁造口有关。五、潜在并发症：出血，与膀胱肿瘤电灼后创面渗血，伤口渗血有关。十、护理措施术前护理1、术前心理护理：病人对癌症的恐惧，难以接受这一诊断，而表现出恐惧、焦虑、绝望的心理状态。癌症晚期进行尿流改道影响患者自我形象。病人表现出情绪的低落、难以接受。医护人员必须理解病人、开导病人、多与病人交流，使病人树立战胜疾病的信心。2、术前病情观察：观察病人排尿情况，血尿较重者积极止血治疗，必要时进行膀胱冲洗。伴糖尿病者注意观察病人的血糖情况，指导病人合理饮食。伴高血压者定时测量血压，注意观察降压药的疗效。3、协助病人完成各项检查。4、饮食多饮水，多食易消化、营养丰富的食物。5、完善术前准备，膀胱全切者术前3日做好肠道准备。术前3天开始口服肠道抑菌药及维生素K。术前第3日进半流质，术前第2日进流质，术前第1日禁食。术前第1日14点口服复方聚乙二醇电解质。术后护理1、监测生命体征，术后常规监测T、P、R、BP，每1-2h1次。2、体位：全麻者去枕平卧、头偏向一侧6-8小时，椎管麻醉者去枕平卧6小时，血压平稳后，可取斜坡卧位。3、饮食：膀胱肿瘤电切术、膀胱部分切除术者，肛门排气后即可进食。膀胱全切、肠道代膀胱尿流改道，或膀胱全切回肠（结肠）原位膀胱术后，留置胃管进行胃肠减压，第3-4天给予温开水，第4-5天后给予流质。4、持续膀胱冲洗的护理：膀胱肿瘤电切术后部分病人需要持续膀胱冲洗，冲洗的目的和方法同前列腺增生术后膀胱冲洗。但膀胱全切回肠原位膀胱术后持续膀胱冲洗与上有不同之处：（1）冲洗目的：冲洗肠道粘液，避免粘液阻塞引流管。（2）冲洗的速度应缓慢，冲洗时间5-7天。（3）也可间断冲洗,每4小时一次。5、引流管的护理：手术方式不同留置引流管不同。★膀胱全切回肠膀胱术:输尿管支架管（单J管2根）、造口集尿袋、伤口引流管、胃管（胃肠减压管）◆保持集尿袋引流通畅（正确佩戴集尿袋），观察集尿袋尿液的颜色、量，引流袋及时倾倒，定时更换。◆胃管（胃肠减压管）保持通畅，观察胃液的颜色、量。◆观察伤口、造口有无出血，伤口引流管保持通畅。◆引流管拔除：胃管5-7天拔除，伤口引流管5-7天拔除，输尿管单J管10-14天拔除。◆注意观察有无腹胀：肠吻合口水肿、狭窄膀胱全切回肠原位膀胱术后引流管有腹腔引流管、盆腔引流管、导尿管、D-J管。◆保持腹腔引流通畅，盆腔引流管负压吸引保持通畅。◆导尿管保持通畅，记录24h尿量，并观察颜色、性状，◆引流袋及时倾倒，定时更换。◆引流管拔除：伤口引流管5-7天拔除，输尿管D-J管10-14天，新膀胱导尿管14-21日拔除。膀胱全切回肠膀胱术后并发症1.尿漏：输尿管肠吻合口漏——伤口引流袋液体多，伤口渗液多2.肠梗阻：肠吻合口水肿、狭窄——表现腹胀3.肠漏：肠断端吻合口漏——伤口引流袋粪液，伤口渗液多4.输尿管肠吻合口狭窄——尿量减少、腰胀。5.切口感染6.腹壁肠造口并发症造瘘口疝造瘘口狭窄造瘘口处皮炎7.水电解质紊乱健康教育指导1、减少外源性致癌物质的接触。2、多饮水，加强营养，增加体质。3、定期膀胱灌注药物，丝裂霉素、顺铂，每周1次，共8次，以后再改为每月1次，共4次。（电切术患者）4、定期复查膀胱镜。（电切术患者）5、新膀胱排尿功能的训练。（原位膀胱术患者）（1）贮尿功能训练：术后14天开始训练，夹住膀胱引流管3-4h开放1次，持续1周。（2）排尿反射训练。6、正确使用集尿袋。（回肠膀胱术患者）