膀胱肿瘤的诊断及治疗

膀胱肿瘤的诊断及治疗泌尿外科：黄谋流行病学膀胱肿瘤是泌尿外科最常见的肿瘤之一。2009年，中国人口标准化率，男，11.4/10万，女，3.51/10万。（男女比3.3。城市农村比2.4）2008年世界发达地区人口标准化率，男，16.6/10万，女，3.6/10万。45岁发病率增高。危险因素1.吸烟。肯定的致病危险因素，30-50%的膀胱癌是由吸烟引起。可使膀胱癌危险性增加2-4倍，和吸烟强度与时间成正比。2.长期接触工业化学产品。20%的膀胱癌是由职业因素引起。纺织、染料、橡胶、药物制剂、杀虫剂、油漆、皮革、铝、钢生产。3.其他：血吸虫、环磷酰胺、家族史。酒精（2.53）、大量摄入脂肪、胆固醇、油煎食物、红肉。咖啡。Everycigaretteisanailonyourcoffin.临床表现1.血尿：肉眼血尿，膀胱癌的发病率17-18.9%。镜下血尿4.8-6%。2.膀胱刺激症状伴盆腔疼痛：Tis、原位癌、三角区侵润癌。3.下肢水肿、盆腔包块、腹壁包块。4.体检：腹部触诊，麻醉下经直肠、阴道的双合诊辅助检查1.B超：膀胱充分充盈。（肝）2.IVU3.CT、CTU4.MRI、MRU：不如CT。5.ECT：骨痛、碱性磷酸酶6.胸片8.尿脱落细胞学检查：新鲜尿液，非晨尿9.膀胱镜取活检：但注意出血、感染。NBI软镜。10.诊断性TURBT：影像学发现，基底活检，肌层膀胱镜膀胱镜敏感性13--75%，特异性85--100%血尿的检查流程1.病史及体检2.尿常规，红细胞形态与相差显微镜。潜血3.泌尿系B超：肾、膀胱、前列腺4.泌尿系肾盂静脉造影5.CT、CTU、MRI、MRU：膀胱充分充盈。6.尿脱落细胞学检查7.膀胱镜及逆行造影。输尿管插管、冲洗，尿脱落细胞学。8.输尿管镜、软镜检查手术需要的检查1.血尿便三大常规2.大生化检查：肝肾功、电解质3.胸片、心电图、B超（肝）4.膀胱镜、CT、病检。尿脱落细胞学。病理相当重要。5.凝血功能测定、甲乙丙、梅毒、HIV免疫6.心功能、肺功能测定（膀胱全切）。病理及分级、分期1.病理：尿路移行上皮癌，90%。鳞癌3-7%。腺癌2%。2.病理分级：乳头状瘤低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤低级别尿路上皮癌高级别尿路上皮癌3.TNM分期Ta：乳头状癌无侵润Tis：原位癌T1：侵入上皮下结缔组织T2a：浅肌层（内1/2）T2b：深肌层（外1/2）T3a：显微侵犯膀胱周围组织T3b：肉眼侵犯膀胱周围组织T4a：侵犯前列腺、精囊、子宫、阴道T4b：侵犯盆壁、腹壁。病理及分级、分期治疗一.非肌层侵润性膀胱癌的治疗（NMIBC）占膀胱肿瘤的70%低危NMIBC：原发、单发、TaG1、3cm、没有CIS。所有条件。中危NMIBC：高危NMIBC：T1、G3、CIS、同时满足，多发、复发、3cm的TaG1G2。任何一项治疗非肌层侵润性膀胱癌（NMIBC）复发危险因素：肿瘤数8，复发频率1年/次。进展危险因素：T1，CIS保留膀胱的各种手术治疗，50%在2年内复发。10-15%的复发肿瘤恶性程度增加。治疗1.TURBT：基底肌层活检。第一次TURBT肿瘤残留率33.8---36%，第二次电切可使T1期患者肿瘤的复发率由63.24%------降到------25.68%。肿瘤进展率由11.76%-------降到-------4.05%。治疗二次TURBT适应症：1.首次TUR不充分2.首次TUR没有肌层3.T14.G3时间：第1次TUR2---6周治疗2.经尿道激光手术。3.膀胱部分切除术：不宜选择，肿瘤复发率和进展率高。4.根治性膀胱全切术：适应症：多发、复发、高级别肿瘤，高级别T1期肿瘤，高级别肿瘤合并CIS。可选TURBT+BCG。5.CIS：分化差、高度恶性，预后差。TURBT+BCG或膀胱全切。治疗原位新膀胱：远期并发症率22%。尿失禁，白天8--10%，夜间20---30%。输尿管肠道吻合口狭窄3---18%。尿储留4---12%。代谢、维生素B12缺乏。尿道肿瘤复发率1.5---7%（尿道活检）。治疗禁忌症：1.肿瘤侵犯尿道。2.多发原位癌。3.盆腔淋巴结转移4.肿瘤不能根治，盆腔局部复发可能性大。5.尿道狭窄。6.生活不能自理。治疗回肠输出道（ilealconduit)：远期造口相关的并发症24%。并发症少于可控储尿囊、原位新膀胱。输尿管皮肤造口术后辅助治疗1.低危NMIBC：术后尽早单次膀胱灌注。24h。穿孔、血尿不建议即刻灌注。2.中危、高危NMIBC：即刻灌注+维持6--12月。降低复发，不预防肿瘤进展。中危：持续灌注或+BCG高危：BCG或持续灌注。术后8周内，每周一次。后每月一次，共一年。BCG能预防复发，降低进展。随访1.膀胱镜2.低危NMIBC：第一年，6月一次。第2--5年，一年一次。3.高危NMIBC：前2年，三月一次。第3-4年，6月一次第5年，一年一次。4.中危NMIBC：二：肌层侵润性膀胱癌的治疗（MIBC）1.根治性膀胱全切术+盆腔淋巴结清扫术手术适应症：T2a--T4a,T1G3,BCG治疗无效Tis,反复复发的NMIBC，广泛的乳头状病变，腺癌，鳞癌。范围：男，精囊、前列腺。女，子宫、附件、部分阴道前壁。髂总动脉以下。92%的膀胱淋巴引流位于输尿管跨越髂血管以下。二：肌层侵润性膀胱癌的治疗并发症：围手术期28---64%，死亡率2.5-2.7%生存率和无复发生存率：5年66%和68%10年43%和60%肿瘤器官局限的患者5年和10年生存率：68--74%，和49--54%。非肿瘤器官局限的患者5年和10年生存率：30--37%，和22--23%。保留膀胱的综合治疗肌层侵润性膀胱癌保留膀胱的手术方式：总体存活率，5年45--73%，10年29--49%。TURBT和膀胱部分切除术+放疗+化疗。TURBT+放疗：5年生存率30--60%TURBT+化疗+放疗：40--45%的患者可存活4--5年，长期存活50--60%膀胱部分切除术+化疗：可使27%的患者免除切除膀胱随访1.血、尿常规2.生化3.B超（肝+泌尿），胸片4.CT5.肠道及新膀胱的检查。前24月复发、进展最高，24--36个月逐渐减低，36月相对较低。预后膀胱肿瘤病理分期和分级是影响预后的重要因素。分期：5年生存率，Ta--T1，为91.9%。T2，为84.3%T3，为43.9%T4，为10.2%分级：5年生存率，G1，为91.4%G2，为82.7%G3，为62.6%T4期膀胱肿瘤平均生存10个月谢谢导尿1.尿管要完全没入尿道，松手后尿管向外弹出不超过3cm。2.尿管可轻松向外拽出，再向内插入。尿管无打折3.松开尿管后，于耻骨联合上方压迫腹部，有尿液流出。导尿4.尿管完全没入尿道后，20ml注射器注入气囊15ml盐水，推注射器时压力不大。病人不疼痛。5.插尿管前，试试气囊注水、抽水是否顺利，尿管是否通畅。有气囊自行破裂，尿管脱出现象。6.拔出尿管时，将气囊内水完全抽出（15ml）。气囊内水抽不出时，B超下将气囊打爆，或穿刺气囊7.尿袋帽。三腔尿管冲洗管道与流出管道勿接反。8.放200ml后，间歇1小时再放。快速放尿，减压后膀胱出血危险：尿道出血，狭窄。一次性尿管并发症少。膀胱造瘘术1.充盈膀胱，500ml盐水。有时大容量膀胱1500--2000ml。是减少肠道损伤的关键。如膀胱充盈不足200ml，穿刺造瘘有风险。膀胱叩诊。2.均B超引导下穿刺较安全。尿管在耻骨后3.脊柱畸形，不能平卧，病人不安静，乱动，穿刺危险。肠瘘4.下腹部手术史，腹胀，尿外渗，危险。肠瘘膀胱穿刺造瘘5.最好腹部松弛时，用记号笔确定穿刺点，耻骨联合上2指。垂直进针（B超引导）。6.局麻后，5ml注射器能抽出尿液，再穿刺。7.造瘘尿管有时放入前列腺部尿道，打气囊损伤尿道（B超引导）。更换造瘘管。气囊注水20ml。8.经皮肾穿刺套装，应用到膀胱造瘘。松弛性大膀胱时，和下腹部手术史的病人，锐性穿刺。（B超引导）。9.放200ml后，间歇1小时再放。快速放尿，减压后膀胱出血