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问卷发放者学号:问卷编码:ABCDE1口腔认知与保健基本情况调查问卷您好，这是一份关于口腔认知与保健的调查问卷，目的在于了解您对于口腔保健知识的认知程度，以期更好地进行口腔健康知识的宣传与推广。调查采用不记名的方式，您的个人信息将不会被泄露。这有关您的生活，希望您能够如实填写问卷，并在相应答案处打钩“√”或在处填写。此表适用于16周岁以上人群填写。谢谢您的配合，祝您幸福顺利！第一部分：答卷人基本情况1.您的家庭所在地区：省市2.您的居住地：A.省会或直辖市城市B.地级城市C.城郊D.县城E.农村3.您的性别：A.男B.女4.您的年龄：岁5.您的学历：6.您父母的最高学历：7.家庭人口数：人8.您家庭的年收入：A.3万以下B.3-5万C.5-10万D.10-15万E.15万以第二部分：单项选择1.您认为牙齿的健康是否对您的生活、工作有影响？A.非常重要B.比较重要C.一般D.不太重要E.不重要2.您认为牙齿的美观是否对您的生活、工作有影响？A.非常重要B.比较重要C.一般D.不太重要E.不重要3.您认为自身口腔健康状况怎么样？A.健康无病B.不清楚D.有疾病4.由于口腔问题，对您以下几个方面的影响各自有多大？5.您认为哪种口腔护理产品对口腔疾病的改善最有效？A.牙刷B.牙膏C.漱口水D.洗牙器E.医用药剂6.下列关于刷牙的描述哪种更符合您？A.早晚各一次B.只在晚上刷牙C.早中晚各一次D.吃完东西就刷牙E.不刷牙很影响有影响不清楚基本不影响完全不影响吃东西（包括咬/嚼/吞/咽）发音外貌自卑社交行为27.以下观点您的看法如何？很同意同意无所谓不同意很不同意人老了牙齿会掉，是自然现象，不可避免.牙齿的好坏是天生的，和自己的保护关系不大相对于其他疾病（如：癌症，心脏病）口腔疾病并不重要龋齿和牙周病不需要治疗就会好8.在过去的一年内，您有过以下情况吗？一直有偶尔有不清楚没有牙龈出血牙齿疼痛牙齿过敏口腔溃疡9.过去三年，您去牙科医院进行保健或治疗的次数是？A.无B.1-5次C.5-10次D.10-20次E.20次以上10.过去三年，牙科服务方面的个人累积费用有多少？A.0-2000元B.2000-5000元C.5000-10000D.10000-20000元E.20000元以上11.过去三年，家庭成员接受牙科服务的累积费用有多少？A.0-2000元B.2000-5000元C.5000-10000元D.10000-20000元E.20000元以上12.您有牙齿不适的时候选择去哪里看诊？A.公立口腔医院B.私立口腔医院C.综合医院口腔科D.哪个都可以13.您在选择口腔医疗机构时，最看重的是？A.品牌B.价格C.服务水平D.环境E.医生14.您对口腔医疗的价格有什么看法？A.公立医院高于私立医院B.私立医院高于公立医院C.感觉都差不多D.不在乎价格，只要服务好质量好就行E.无所谓15.在口腔健康问题上，每年花多少钱可以让您接受？A.500元以下B.2000-500元C.5000-2000元D.10000-5000元E.10000元及以上16.牙科求医经历里面最不舒服的地方是？A.挂号难B.服务态度差C.效果和疗效不好D.价格太贵E.其他_____317.您觉得看口腔病难、贵吗？A.很难、很贵B.还可以C.不难、不贵D.不贵、但很难E.不难18.日常预防口腔疾病的方法是正确刷牙，您认为正确的刷牙方法是？A.竖刷B.横刷C.旋转刷D.其他___19.您每次刷牙时间？A.少于1分钟B.1分钟C.2分钟D.3分钟E.5分钟以上20.您会选择什么类型的牙膏？A.药物牙膏（如脱敏、含氟）B.美白牙膏C.货台上最贵的D.货台上最便宜的E.无所谓21.刷牙时，经常会出血，您怎么处理？A.上火了，自己吃点下火中药B.选用防治牙龈出血的功效型牙膏C.牙周病，去看牙医诊治D.小毛病，不用管它E.牙刷刷毛太硬，换把牙刷22.您认为智齿需要拔除吗？A.需要B.不需要C.视情况而定D.什么是智齿？23.如果医生建议您拔出智齿，您会A.坚决不拔，拔牙太痛苦B.坚决不拔，智齿也是牙不应该拔除，拔了就少了一颗牙C.听医生的建议D.不确定24.无论何种原因，您是否有缺失的牙齿A.一颗B.两颗C.两颗以上D.牙都掉光了E.俺就是牙口好！全部健在25.您是否用下面的方法清洁牙齿吗？使用的次数如何？每天2次或更多每天1次每周3次左右每月1-4次很少/从不刷牙是/否牙签是/否牙线是/否26.如果您有口腔健康问题，您认为最重要的原因是什么？A.没有足够的口腔保健知识B.爱吃甜食，刷牙不认真C.吸烟习惯D.牙齿本身不是很好E.其他27.对于口腔健康问题，您会采取以下哪种方式？A.自我保护意识强，会定期检查口腔问题B.牙齿有疼痛才就诊C.牙齿坏的不行了再说D.吃点止痛、消炎药即可E.没想过看牙28.对于口腔健康讲座，您怎么看？A.比较有用，正好可以了解口腔健康知识B.没有用，不想听C.现在各类讲座太多了,不感兴趣D.没有时间听E.无所谓29.如果您所在的单位联合口腔医疗机构举办健康讲座，您怎么认为？A.很奇怪B.有必要，可以作为员工福利C.不关心D.可以接受E.如果有答疑或治疗优惠项目，会很欢迎4第三部分：不定项选择（可多选）30.你的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？A.电视/广播B.报刊/杂志/科普读物C.家人、朋友D.医院宣传栏E.口腔医护人员F.社区健康教育活动G.学校H.以上都没有31.看牙医的原因是？A.牙痛B.出血C.牙齿松动D.缺牙E.牙齿美容F.定期的口腔检查G.重大口腔问题（如口腔肿瘤或口腔其他疾病）32.您恐惧看牙吗？A.恐惧，曾经有过不好的看牙经历B.恐惧，觉得看牙很疼C.恐惧，觉得钻头发出的声音和其他牙科器械令人害怕D.恐惧，其他原因E.不恐惧33.选择牙科医院时，主要考虑因素是什么？A.是否是公立医院B.服务和档次C.费用高低D.交通方便E.可用医疗保险报销F.品牌G.医生是否知名H.其他34.关于口腔健康问题，您更想了解那些方面的知识呢（多选）A.刷牙的正确方法B.如何解决口腔异味问题C.洗牙D.食物与口腔健康35.您选择牙套材料时较为看重的因素是什么？[多选题]A.价格B.舒适度C.美观度D.正畸效果问卷结束，再次感谢您的配合！