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女性，70岁，慢性咳嗽、咯痰20余年，加重伴喘息1周该患缘于20年前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，未介意，后每于冬春季上述症状常有复发，重时咯黄痰，近10年逐渐出现呼吸困难，起初活动后出现，重时说话、吃饭等简单动作即可引起喘息症状，曾多次在当地医院治疗，给予抗炎、平喘处置后可缓解。1周前患者着凉后再次出现咳嗽、咯痰，喘息重，口服抗生素及茶碱片后缓解不明显，遂由家人急诊送入院。病程中意识清醒，无呼吸困难，无胸痛及咯血，饮食尚可，睡眠差，二便如常。既往否认高血压、冠心病史，无结核、肝炎接触史。查体：T38.5℃，P105次/分，R24次/分，BP135/80mmHg，急性病容，极度消瘦貌，意识尚清，查体合作，喘息重，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性罗音，心音尚有力，心率105次/分，律不齐，偶闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，四肢病理反射未引出。辅助检查：血常规：WBC18×109/L,NE%0.90,RBC4.2×1012/L,Hb120g/L,Plt180×109/L胸片示:肋间隙增宽、心影狭长、双肺纹理模糊、增多、透光度增加。1.诊断及诊断依据本例初步印象是：慢性喘息型支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿，心律失常。其诊断依据是：○1老年人、慢性病史。○2咳嗽、咯痰伴喘息。○3桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性罗音鉴别诊断（1）其他类型肺炎（2）急性肺脓肿（3）其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、过敏性休克等，各有其发病的原因，不难鉴别。2.进一步检查（1）痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。（2）血培养+药敏。（3）血气分析。（4）电解质、肝肾功能检查。（5）复查胸片。3.治疗原则（1）抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物。（2）控制感染。（3）应用糖皮质激素。01男性，40岁，寒战，高热，咳嗽、气促4天4天前受凉后突然出现寒战、高热，体温40℃，以午后、晚间为重，咳嗽，咳粘液痰，右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，伴气促。近1天烦躁、出汗，四肢厥冷，食欲减少。既往体健。查体：T39.5℃，P110次/分，R28次/分，BP75/45mmHg，急性热病容，模糊，烦躁，不能正确回答问题，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，有上肺浊音，语颤增强，可闻及支气管呼吸音，心界不大，心率110次/分，律齐，心脏各听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，肢端冰凉，发绀。辅助检查：胸片示右上肺大片状致密影。血WBC19×109/L,N90%。分析步骤：4.诊断及诊断依据本例初步印象是：右上肺炎，感染中毒性休克。其诊断依据是：（1）右上肺炎：○1青年人、急性起病。○2寒战、高热、咳嗽、气促。○3右上肺实变体征。○4胸片肺部阴影、WBC升高。（2）感染中毒性休克：○1烦躁、出汗、四肢厥冷、尿少。○2血压下降、紫绀。5.鉴别诊断（4）其他类型肺炎（5）急性肺脓肿（6）其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、过敏性休克等，各有其发病的原因，不难鉴别。6.进一步检查（6）痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。（7）血培养+药敏。（8）血气分析。（9）电解质、肝肾功能检查。（10）复查胸片。7.治疗原则（4）抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物。（5）控制感染。（6）应用糖皮质激素。02男性，28岁，发热、咳嗽、右胸背痛18天18天前劳累后出现干咳，午后低热，体温波动于37.6～38.4℃，一周后咳黄痰数口，痰中偶有血丝，同时伴有胸痛，深吸气及咳嗽时胸痛加重。经青霉素静脉点滴后，痰量略有减少，但低热，胸痛缓解不明显。发病以来食欲不佳、二便正常，睡眠尚可，盗汗，体重下降2Kg。既往体健，吸烟10余年，20支/日。查体：T37.5℃,P84次/分，R23次/分，BP120/70mmHg，神志清，消瘦，粘膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无紫绀。右肩胛间区叩浊音，呼气末可闻及少量的湿性罗音。心界不大，心率84次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。辅助检查：胸片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背段可见一空洞，内壁欠光滑，有液平，空洞周围有渗出影。血WBC10.2×109/L，N78%，Hb132g/L。分析步骤：1.诊断及诊断依据本利初步印象是肺结核，继发细菌感染。诊断依据是：（1）肺结核：○1青年人，亚急性起病，干咳、痰中带血丝。○2结核中毒症状。○3右下叶背段空洞，结合好发部位。○4抗感染治疗效果欠佳。（2）继发细菌感染：○1咳嗽、咳黄痰。○2静脉点滴青霉素后症状有所减轻。○3空洞内有液平。○4WBC升高，N升高。2.鉴别诊断（1）肺脓肿（2）支气管肺癌（3）支气管扩张（4）肺脓肿合并感染3.进一步检查（1）痰找结核菌、PPD（2）痰涂片革兰染色、痰培养+药敏（3）胸部CT（4）纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查。4.治疗原则（1）抗结核治疗（早期、适量、联合、规律、全程）（2）抗感染治疗（3）加强营养支持03病例摘要：男性，30岁，低热伴右侧胸痛1周。患者1周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀加重，故来医院检查。发病以来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认结核病接触史，吸烟10年，每日20支。查体：T37.4℃，P84次/分，R20次/分,BP120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽无充血，颈软，气管稍偏左，颈静脉无怒张，甲状腺不大，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱至消失，心界向左扩大，右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）,双下肢不肿。实验室检查：Hb120g/L，WBC6.9×109/L,N74%,L26%,PLT240×109/L.ESR39mm/h,尿常规（-）。分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：右侧胸膜炎胸腔积液，结核可能性最大。诊断依据是：（1）低热、盗汗，由开始干性胸膜炎的胸痛明显到有积液后的胸痛减轻。（2）右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩诊浊音、呼吸音减弱至消失。（3）血沉增加。2.鉴别诊断（1）肿瘤性胸腔积液（2）心力衰竭致胸腔积液（3）低蛋白血症致胸腔积液（4）其他疾病（如SLE）致胸腔积液3.进一步检查（1）胸部X线片，必要时胸部CT（2）胸部B超胸水定位（3）胸腔穿刺，胸水送常规、生化和细菌、病理学检查（4）结核菌素（现用PPD）试验（5）肝肾功能检查，包括血浆蛋白4.治疗原则（1）抗结核化学治疗（2）胸腔穿刺放胸水治疗04病例摘要：男性，68岁，间断性头晕20年，活动后气短、胸闷2个月。患者20年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160～170/100～105mmHg左右，间断服用降压0号。近2个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。查体：T36.5℃，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级BSM，A2亢进，A2＞P2,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.8×109/L,Plt160×109/L,尿常规：蛋白（+）、尿糖（-）；血肌酐88μmol/L,BUN7mmol/L，血K+5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：高血压病2级极高危；高血压性心脏病，心脏扩大，窦性心律，心功能Ⅲ级；高胆固醇血症。其诊断依据是：（1）高血压病2级：BP160/100mmHg。（2）极高危：○1有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压病家族史）。○2心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM。○3心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。（3）高胆固醇血症：总胆固醇6.1mmol/L。2.鉴别诊断（1）肾性高血压（2）原发性醛固酮增多症（3）冠心病（4）瓣膜病3.进一步检查（1）心电图（2）超声心动图（3）心脏X线检查、眼底检查（4）血浆肾素活性、血尿醛固酮（5）腹部B超或CT4.治疗原则（1）非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。（2）药物治疗：○1降血压药物治疗：长期维持用药。○2控制心衰：利尿，强心，血管扩张剂，酌情使用β受体阻滞剂。○3降脂治疗。05病例摘要：男性，48岁，发作性胸痛2年。患者2年前开始间断出现晨练时心前区疼痛，有压迫感，伴出汗，疼痛向左肩背部放射，持续数分钟，休息后可自行缓解，无恶心，呕吐。曾多次到医院就诊，做心电图均“正常”，疑为“冠心病”，给与消心痛每次10毫克，3次/日，因患者服药后头痛，而自行停药。此后仍有类似发作。患病以来，仍正常工作，睡眠差，二便正常，无消瘦。既往：无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟20年，20支/日，少量饮酒，喜肉食。查体：T36.6℃,P90次/分，R18次/分，BP120/80mmHg,神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：CK72IU/L,CK-MB8IU/L。分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，稳定性心绞痛，心脏不大，窦性心律，心功能Ⅰ级。其诊断依据是（1）中年男性，有吸烟史。（2）与劳累有关的胸痛，向左肩臂放射，每次发作情形相似。（3）持续时间短，休息可缓解。（4）心肌酶正常。2.鉴别诊断（1）心脏神经官能症（2）不稳定性心绞痛（3）肋间神经痛（4）胃食管反流病3.进一步检查（1）心电图负荷试验（2）超声心动图（3）血脂及生化检查（4）放射性核素检查（5）心导管检查4.治疗原则（1）一般治疗：去除诱因，禁绝烟酒，低脂饮食，适当运动。（2）药物治疗：β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，硝酸酯制剂，抗血小板药物，调脂药物。（3）介入和/或外科治疗。06病例摘要：男性，68岁，突发胸骨后压榨性疼痛4小时。4小时前，患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心、未吐，当时给予硝酸甘油0.6毫克舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外心脏按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父62岁死于急性心肌梗死。查体：T36.5℃,P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3～5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高0.5～0.7mV,有RonT室性早搏，CK152IU/L，CK-MB8IU/L,肌钙蛋白T0.11ng/ml(正常值＜0.05ng/ml）。分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能2级，心脏骤停心肺复苏术后。其诊断依据是：（1）急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。（2）突然抽搐，意识丧失。（3）双肺底细湿罗音，心音低。（4）辅助检查：心电图心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高,室性早搏，肌钙蛋白T升高。2.鉴别诊断（1）心绞痛（2）急性心包炎（3）急性肺动脉栓塞（4）急腹症（5）主动脉夹层3.进一步检查（1）动态观察心电图。（2