病例分析之病毒性心肌炎

ppt.glzy8.com海量PPT模板免费下载×××××××××××医院×××病例分析之病毒性心肌炎李某，女，25岁。主诉：间断咳嗽2周，加重伴心悸4天。现病史：2周前无明显诱因出现间断咳嗽，无发热、咳痰，无胸闷、气喘，未予治疗。4天前咳嗽加重，次数频繁，伴间断心悸，每次症状持续数分钟，休息后好转。今为诊治来我院就诊，查肌钙蛋白：0.373ng/ml。以“病毒性心肌炎”诊断收入我科。自发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠可，大小便正常。近期体重无明显变化。既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史无明显异常。体格检查肺：视诊：呼吸运动正常，胸式呼吸，肋间隙正常。触诊：活动度正常，语颤正常，未触及胸膜摩擦感、皮下捻皮感。叩诊：叩诊清音，肺下界移动度7.5cm听诊：呼吸规整，双肺呼吸音清晰，无干、湿啰音和胸膜摩擦音，语音传导正常。心：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，心前区无异常搏动。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音、额外心音，无心包摩擦音。T:37.0℃P:80次/分R:21次/分BP:120/90mmHg辅助检查心电图：窦性心律心率80次/分正常心电图肌钙蛋白：0.373ng/ml血常规、凝血、肝肾功能、血脂、血糖无异常，术前五项均阴性，呼吸道病毒检测阴性，甲功三项无异常。1.彩超:甲状腺、肝、胆、脾、肾、膀胱未见明显异常。心脏：二尖瓣、三尖瓣少量返流，EF：60%。2.胸部CT平扫未见明显异常。初步诊断：病毒性心肌炎治疗1.强调卧床休息2.给予营养心肌改善心肌代谢、消炎、提高免疫抗病毒、减慢心率、预防心绞痛等综合对症治疗。病毒性心肌炎（viralmyocarditis）是嗜心肌病毒感染所致的局限性或弥漫性、非特异性间质性心肌炎症为主要表现的疾病。本病临床表现轻重不一，可流行亦可散发；预后大多良好，部分可遗留各种心律失常，少数演变成扩张性心脏病，导致心力衰竭、甚至猝死。概述病毒直接作用病毒直接侵犯并在心肌细胞内繁殖导致心肌细胞变性、坏死和溶解病毒介导的免疫损伤病毒感染后激活细胞和体液免疫产生抗心肌自身抗体、炎症介质局限性或弥散性心肌非特异性间质性炎症病因与发病机制常见病毒：柯萨奇病毒A组和B组、艾可（ECHO）病毒、腺病毒其他：流感、副流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型脑炎病毒、肝炎病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒和艾滋病病毒、脊髓灰质炎病毒病因与发病机制轻重不一，取决于年龄、心肌病变广泛程度、严重性和病情进展。半数病例病前1~3周有上呼吸道或消化道感染史。多数病例呈亚临床型，可无自觉症状。心肌受累症状：心前区不适、胸闷、心悸、头晕、乏力。重者可出现严重心律失常、心源性休克、充血性心衰，甚至猝死。心率改变：心动过速、心动过缓心音改变：心尖区S1低钝，可有奔马律心律失常：期前收缩、室上性或室性心动过速、传导阻滞等心脏增大：心力衰竭：脉搏细弱，血压下降，气促、肺部湿啰音、肝脾大等临床表现症状体征亚临床型心肌炎轻症自限型心肌炎隐匿进展型心肌炎急性重症型心肌炎猝死型心肌炎病毒感染后无自觉症状ECG：ST-T段改变、期前收缩持续数周后消失或遗留心律失常病毒感染后轻度心前区不适、心悸、心尖S1↓心电图ST-T段改变、期前收缩、AVBCK-MB或心肌肌钙蛋白(cTnI、cTnT)↑无心脏扩大或心力衰竭表现治疗1个月后恢复病毒感染后有一过性心肌炎表现数年后心脏进行性扩大，表现为DCM属于回顾性诊断病毒感染后短期出现胸痛、气短、心悸心动过速、奔马律、心脏扩大、心力衰竭病情凶险、预后差全身感染和心脏症状不明显休息或活动中猝死尸检符合急性病毒性心肌炎临床表现心电图检查敏感性高、但特异性低，应动态观察。心律失常多见、尤其是期前收缩最常见(室性期前收缩70%），其次为AVB，约1/3出现ST-T心肌损伤血清标志物检查肌酸激酶(CK)及其心肌同工酶CK-MB↑乳酸脱氢酶及其同工酶LDH1↑＞LDH2↑心肌肌钙蛋白(cTnI、cTnT)↑辅助检查影像学检查病毒学检查病毒感染与心肌炎的关系：高度相关：从心肌内膜或心包积液中发现病毒颗粒、病毒核酸抗原中度相关：咽拭子或粪便中分离到病毒，双份血清特异性病毒抗体测定阳性（恢复期血清同型抗体滴度较急性期升高或降低4倍以上）低度相关：双份血清特异性病毒抗体测定阳性X线检查大部分病例无异常变化，部分病例有不同程度心脏扩大，严重者可见肺淤血或肺水肿。超声心动图示心腔扩大或心室收缩功能。核素心肌显像可见局灶或弥漫性炎症或坏死灶显像。心肌组织活检金标准，有创检查、阳性率不高。辅助检查临床诊断依据1、心功能不全、心源性休克或心脑综合症。2、心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。3、心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞、完全性右或左束支传导阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性期前收缩，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速、低电压（新生儿除外）及异常Q波。4、CK-MB或cTnI、cTnT↑诊断病原学诊断依据自心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，有一下证据之一者：1、分离到病毒。2、用病毒核酸探针查到病毒核酸。3、特异性病毒抗体阳性。确诊指标参考依据1、自患者粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，双份血清抗体阳性。2、病程早期患者血中特异性IgM抗体阳性。3、用病毒核酸探针自患者血中查到病毒核酸。诊断确诊依据1、具备两项临床诊断依据，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1~3周有病毒感染的证据支持诊断者。2、同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。3、凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。4、应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结蹄组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。诊断休息：急性期强调卧床休息，以减轻心脏负担，心脏情况好转后再逐渐增加活动量。药物治疗：抗病毒治疗：早期处于病毒血症阶段改善心肌营养：大剂量维生素C、1,6-二磷酸果糖，静脉滴注大剂量丙种球蛋白皮质激素：通常不用。重症病例合并心源性休克、致死性心律失常、心肌活检显示存在慢性自身免疫性心肌炎症心律失常治疗：根据心律失常类型和临床症状决定其他对症支持治疗：利尿、强心、血管活性药物等治疗Β受体功能亢进症鉴别诊断甲状腺功能亢进症二尖瓣脱垂风湿性心肌炎中毒性心肌炎冠心病、代谢病、克山病等心肌损伤血清标志物检查有助于早期判断心肌受损。病毒性心肌炎的治疗以综合性治疗为主。小结重视鉴别诊断，排它性思维。