妊娠合并血小板减少

妊娠合并血小板减少护理查房2018.1.20查房目的掌握妊娠合并血小板减少的护理做好妊娠合并血小板减少的患者的健康教育了解妊娠合并血小板减少的用药对妊娠合并血小板减少的相关知识有更全面的了解和掌握目录病例汇报定义发病机制临床表现、诊断治疗孕期管理产时管理护理诊断及护理措施相关知识病例汇报67床XXXX女123456入院诊断:1、34周妊娠G2P1A0L12、LOA3、妊娠合并血小板减少4、妊娠合并贫血现病史:于停经4+月产检，查血常规“WBC3.6*109/LHGB94g/LPLT30*1012/L”,于2017-11-14我院血液科住院治疗16天，给予人免疫球蛋白静滴、成分输血、止血等治疗，HGB曾一度上升，PLT升高不明显，出院。2017-12-7再次因血小板减少与我院血液科住院治疗3天，给予血小板、止血治疗后血小板较前升高，自动出院。2017-12-21再次于我院血液科住院治疗7天，给病例汇报予输注A型RH阳性洗洗涤红细胞、单采少白血小板、止血敏止血及对症治疗，好转出院患者因“停经34周，发现血小板减少4+月”于2018.1.0814:35步行入院。T:37℃P98次/分R19次/分BP130/80mmhg。入院时:神志清，精神可、小腿有散在出血点。入院后给予二级护理、左侧卧位、胎动计数、吸氧30minbid、多普勒听胎心qid、胎心监护qd、地塞米松6mg肌肉注射、测空腹及三餐后两小时血糖，查病例汇报血常规、凝血、肝肾功、完善相关辅助检查。16:31接检验科危急值电话，患者血常规结果示血小板13*109/L,拟输注血小板后行剖宫产术。1.95:02患者出现少量鼻出血，全身未再出现新鲜出血点，急查血常规、凝血功能。05:36接检验科危急值电话，血小板6*109/L，电话咨询血液科，建议卧床休息、压迫止血，如效果不明显可适当应用止血敏止血，注意观察。10:55输注滤白悬浮红细胞,13:00结束，无不良反应。16:13输血小板2U，17:12结束，双下肢、背部及颈部见少量皮疹，轻微瘙痒，无发热、寒战、病例汇报轻微瘙痒，无发热、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛等不适，即刻复查血常规、凝血功能示WBC3.6*109/LHGB71g/LPLT82*109/LNEUT%73.6%，凝血功能PT%128.3%，余正常。现皮疹较前减少，无明显瘙痒，考虑血小板升高，建议即刻行剖宫产术，于19:33行剖宫产术，于19:38助娩一女婴，因早产转儿科治疗。产妇于20:25返回病房，神志清，刀口敷料干燥，无渗血、渗液，宫缩好，阴道流血不多。术后给予一级护理、流质饮食、留置导尿、会阴冲洗。病例汇报1.10患者复查血常规示WBC5.1*109/LHGB70g/LPLT75*109/LNEUT%73.6%贫血、血小板减少。给予抗生素预防感染、蔗糖铁纠正贫血嘱其翻身活动。1.11停一级护理改二级护理，停流质改产科饭，患者复查血常规:WBC4.3*109/LHGB80g/LPLT64*109/LRBC2.29*1012/L刀口敷料干燥，无渗血、渗液，拔出尿管，嘱适当下地活动。1.13患者复查血常规:WBC4.3*109/LHGB80g/LPLT53*109/LRBC2.36*1012血液科会诊意见病例汇报1.15患者系剖宫产术后第六天，子宫复旧好，阴道流血不多，刀口敷料干燥，无渗血、渗液。患者复查血常规+网织红细胞计数:WBC3.3*109/LHGB85g/LPLT30*109/LRBC2.51*1012RET%1.83%，结果联系血液科，建议转血液科治疗，今日出院。血小板计数的正常值危急值报告流程正常值125-350×109/L危急值血液病患者、放化疗患者：10×109/L，其他患者：30×109/L，1000×109/L。报告流程检验科发现并确认危急值→电话通知病区→医务人员接收电话报告并记录→报告值班医生或主管医生→迅速采取相应措施→需会诊的报告上级医师、科主任，必要时上报医务科；决定方案，采取措施→记录处理细节和处理后患者的情况。定义妊娠期血小板减少因其症状温和，母婴结局相对良好又称良性血小板减少。妊娠前无血小板减少的病史，妊娠期首次发现血小板计数低于正常参考范围值(100×109/L)。抗血小板抗体阴性，肝肾功能及凝血功能正常。其特点为只发生于妊娠期间，多于妊娠中晚期发病，一般血小板减少的程度轻，妊娠结束后数周症状消失。不会引起新生儿血小板减少及出血。发病机制发病机理发病机制尚不清楚，一般认为与妊娠期血容量增加、血液稀释、血液处于高凝状态损耗增加、胎盘对血小板的收集利用增多有关，没有血小板质的改变，凝血因子活性水平及数量正常，为一过性自限性的生理过程。血小板减少可以是特发的，也可以是免疫和非免疫的，常合并以下疾病：妊娠期合并特发性血小板减少性紫癜系统性红斑狼疮发病机制重度先兆子痫或子痫获得性溶血性贫血病毒感染药物诱发的血小板减少叶酸缺乏所致的巨幼红细胞性贫血临床表现、诊断临床表现：以粘膜及皮下出血为主，四肢远端出血点和瘀斑多见，或有牙龈出血，严重的可见反复呕血或便血。实验室检查：血小板低于100×109/L。当血小板低于50×109/L，临床才有出血倾向。骨体检查：骨髓穿刺巨核细胞正常或增多，不减少，而成熟产板减少。孕前无血小板减少的病史，怀孕后发现血小板减少，出现出血点和鼻出血鉴别诊断妊娠合并特发性血小板减少性紫癜：有皮肤黏膜出血、贫血症状，血小板抗体大多阳性。再生障碍性贫血：全血象减少妊娠期急性脂肪肝：孕晚期，初产、多胎、男胎常见，进展迅速，进行性纤维蛋白原下降，凝血功能障碍出现早，血小板轻度减少。HELLP综合症：多合并高血压，肝功轻至中度异常，溶血、血小板减少，一般不出现凝血功能障碍。鉴别诊断产后溶血性尿毒症综合症：极为罕见，产后10周内发病，肾脏不可逆损伤且严重，血小板减少、急性微血管病溶血性贫血。血栓性血小板减少性紫癜：极为罕见，血小板减少性紫癜、微血管病性溶血、中枢神经系统症状、发热以及肾脏损害，大部分在产后发病。治疗临床上主张动态观察孕妇的出血症状、血小板计数变化，加强胎儿监护。血小板计数50×109/L，无出血症状，不需特殊治疗；血小板计数20×109/L，或妊娠中晚期血小板计数50×109/L，有出血倾向，尤其在需要终止妊娠前应积极治疗。糖皮质激素免疫球蛋白血小板制剂治疗--糖皮质激素糖皮质激素治疗的主要机制是：(1)抑制单核巨噬系统的吞噬作用，延长血小板的寿命。(2)抑制抗体生成，抑制抗原抗体反应，减少血小板的破坏。(3)改善毛细血管的脆性。(4)刺激骨髓造血。妊娠期大量长期应用糖皮质激素，可致过期妊娠、胎儿生长受限及对胎儿产生免疫抑制和增加感染、胎膜早破、妊娠期高血压疾病的发生率。治疗--糖皮质激素泼尼松3Omg口服，使用3～7d后血小板计数上升，以后视病情逐渐减，每周减5mg。至5～10mg/d维持量。地塞米松0.9%氯化钠100＋地塞米松15mg静滴，每天一次，连用3天。复查血小板，如有上升趋势且无明显出血征象，可继续维持3天。后改为10mg，3天；5mg，3天；治疗--免疫球蛋白免疫球蛋白可抑制抗体产生及与血小板结合，减少或避免血小板被吞噬，可用于单纯糖皮质激素治疗无效或效果欠佳者以及重度血小板减少有出血倾时。常用剂量：400mg/(kg·d)，连续3~5d，约75%的患者血小板可上升，50%可达到正常水平，但停药后可有反跳现象。一般患者考虑先用激素，无效者再用大剂量免疫球蛋白，因为二者效果相当，但免疫球蛋白价格昂贵。如果情况紧急，或单纯激素治疗效果欠佳时，也可考虑二者同时应用。治疗--血小板制剂有报道认为血小板计数50×109/L的孕妇，预防性输注血小板可有效减少剖宫产术中和阴道分娩时的出血量。研究者认为应在剖宫产术前输注血小板，以降低产后出血一系列并发症的发生率。血小板输注的效果是暂时性的，而且易产生抗血小板抗体。输血前轻轻摇晃血袋，使血小板悬起。输注过程中要注意有无荨麻疹，一过性头痛、恶心、呕吐、胸闷。孕期管理对血小板减少孕妇要加强产前监护，积极防治合并症和并发症，预防重度血小板减少所致的出血倾向，至少每2周检查1次血常规，动态观察血小板变化。根据孕龄及血小板计数，血小板计数≥50×109/L，或妊娠早期血小板计数(30~50)×109/L，无出血倾向者，常不需特殊治疗，可给予维生素B、维生素C、叶酸、铁剂辅助治疗，同时注意预防感染。妊娠早期血小板减少伴有出血，尤其是血小板计数30×109/L，应用糖皮质激素疗效不佳者可考虑终止妊娠。血小板计数20×109/L、临床有出血倾向，或妊娠中、晚期血小板计数50×109/L时，尤其分娩前或预期有出血危险(如手术、麻醉等)时应积极治疗。产时管理--分娩方式妊娠合并血小板减少的分娩方式尚有争议。主张剖宫产者认为经阴道分娩可引起新生儿颅内出血，并且母体加用腹压时可能导致中枢及外周静脉压升高，有诱发脑出血及消化道出血的危险。但也有学者认为，妊娠合并血小板减少的新生儿颅内出血发生率为0.2%，新生儿严重血小板减少性紫癜发生率亦较低，剖宫产并不减少新生儿颅内出血的危险，新生儿颅内出血与分娩方式无关，而且大多数母体的并发症见于剖宫产而非阴道分娩。产时管理--分娩方式对于妊娠合并血小板减少的分娩方式，目前比较一致的意见是：(1)足月妊娠，血小板计数50×109/L，特别是已有产兆时，如无产科情况，可考虑经阴道试产。但要严密观察产程进展，尽量避免急产和滞产。分娩时常规行会阴侧切术，尽量不用胎头吸引术和产钳助产术，侧切口严密止血，仔细缝合，防止会阴血肿形成。产时管理--分娩方式(2)足月及存活可能性较大的早产儿，血小板计数50×109/L，并有出血倾向时，可考虑剖宫产，术前配血，充分准备血源，术前1h输入血小板，尽可能使血小板计数达50×109/L以上，必要时术中、术后再次输注，以保持短期血小板升高，防止术时或术后发生腹部切口出渗血、子宫出血、颅内出血及脏器出血。无论是阴道分娩还是剖宫产，均应在胎儿娩出后立即给予缩宫素，确保子宫收缩良好，减少产后出血的发生。术后亦应严密监测血小板值。主要护理诊断1有出血的危险--与血小板减少有关2躯体移动障碍--与血小板减少、剖宫产术有关3有感染的危险--与输血、贫血有关4知识缺乏--与疾病认识不全有关5焦虑、恐惧--与担心手术、早产儿预后有关6母乳喂养中断--与新生儿转儿科有关7营养失调--与贫血、需求量增高有关护理措施有出血的危险--与血小板减少有关注意观察病人出血的发生部位、发展或消退情况；及时发现新的出血、重症出血及其先兆，并应结合病人的基础疾病及相关实验室或其他辅助检查结果，做出正确的临床判断，以利相关护理与救治工作的开展和配合为避免增加出血的危险或加重出血，应做好初学病人的休息与饮食指导。若出血仅局限与皮肤黏膜且较为轻微者，原则上无需太多限制；若血小板计数50*109/L,应减少活动，增加卧床休息时间；严重出血或血小板计数20*109/L者，必须绝对卧床休息，协助做好各种生活护理。鼓励病人进食高蛋白、高维生素、易消化的软食或半流质，禁食过硬、过于粗糙的食物。保持排便通畅，排便时不可过于用力，以免腹压骤增而诱发内脏出血，尤其颅内出血。便秘者可用开塞露或缓泻剂促进排便。产后观察子宫收缩及阴道流血情况，宫底高度及有无血尿。剖宫产砂袋压迫刀口并观察有无渗血定期检测血小板计数抽血、注射时要一针见血，避免多次穿刺，穿刺后应延长压迫时间搬运产妇时动作轻柔，避免因碰撞使局部出现瘀点、瘀斑。观察产妇的血压、心率、面色、意识瞳孔情况。护理措施躯体移动障碍--与血小板减少、剖宫产术有关定时翻身，防治皮肤破损。保持床单清洁干燥，平整。做好基础护理，每日会阴冲洗2次，及时更换护理垫，保持外新清洁。勤换衣物穿宽松纯棉内衣裤。勿剧烈活动，注意日常安全，避免碰撞。护理措施有