脑干的临床应用解剖

脑干的临床应用解剖脑干(brainstem)自下而上由延髓、脑桥和中脑组成，位于颅底内面的斜坡上，上方以视束为界，下方经枕骨大孔与脊髓相连续。脑桥和延髓的背面与小脑相连，它们之间的室腔称为第四脑室。第Ⅲ～Ⅻ对脑神经附着于脑干。一、脑干的外形（一）脑干的腹侧面1．延髓(medullaoblongata)长约3cm，是脊髓到脑的过渡部，上端借横行的延髓脑桥沟与脑桥为界，下接脊髓并与脊髓的沟、裂相连。延髓腹侧面正中线上的纵裂称前正中裂（anteriormedianfissure），裂的两侧各有一条纵行隆起，称锥体（pyramid），它是由大脑皮质发出的锥体束构成。在锥体下端绝大多数纤维左右交叉，形成锥体交叉（decussationofpyramid）。交叉后的纤维在脊髓外侧索内下行。在锥体外侧的卵圆形隆起是橄榄（olive），两者之间隔以前外侧沟（anterolateralsulcus），舌下神经由此沟出脑，在橄榄外侧的后外侧沟中，从上向下依次排列着舌咽神经、迷走神经和副神经的根丝，三者根丝之间的界限不明显。2．脑桥(pons)位于脑干的中部，其腹侧面膨隆称脑桥基底部（basilarpartofpons），是由大量横行纤维和部分纵行纤维组成，基底部正中有纵行的基底沟（basilarsulcus）,容纳基底动脉。基底部向两侧逐渐缩细，移行为小脑中脚（middlecerebellarpeduncle）。在基底部与小脑中脚交界处有粗大的三叉神经根。脑桥下缘借横行的延髓脑桥沟（bulbopontinesulcus）与延髓分界，沟内自内向外排列有展神经、面神经和前庭蜗神经。延髓、脑桥和小脑的交角处，临床上称为脑桥小脑三角（pontocerebellartrigone），前庭蜗神经根恰好位于此处，因此该部位的肿瘤除造成听力障碍和小脑损害的症状外，还可压迫位于附近的面神经、舌咽神经和迷走神经，从而产生相应的临床症状。3．中脑(midbrain)腹侧面上界为视束，下界为脑桥上缘，两侧有粗大的由纵行纤维构成的隆起，称大脑脚底（cruscerebri）。两侧大脚脚底之间为深陷的脚间窝（interpecduncularfossa），动眼神经自窝的外缘出脑。脚间窝的尾侧部正中为一浅灰区称后穿质（posteriorperforatedsubstance），有大脑后动脉的中央支穿入。大脑脚的外侧毗邻海马旁回和钩，有滑车神经横越。（二）脑干的背侧面1．延髓背侧面的下部类似脊髓。脊髓的薄束和楔束向上延伸，在第四脑室下端，薄、楔束分别扩展为膨隆的薄束结节（graciletubercle）和楔束结节（cuneatetubercle），其深面有薄束核和楔束核。小脑下脚（inferiorcerebellarpeduncle）为一粗大纤维束，位于楔束结节的外上方，向背侧斜行进入小脑。延髓背侧面上部中央管敞开，构成菱形窝的下半。2．脑桥的背面形成菱形窝的上半。左、右小脑上脚（superiorcerebellarpeduncle）为菱形窝的上外侧界，两上脚间夹有薄层白质层，称上髓帆，参与构成第四脑室的顶。菱形窝（rhomboidfossa）由延髓上部和脑桥的背面共同构成。窝的下外界是薄束结节、楔束结节和小脑下脚。上外界为小脑上脚。两个侧角延伸到小脑下脚背侧，为外侧隐窝（lateralrecess）。窝的中央有一条纵沟称正中沟（mediansulcus），将窝分为对称的两半，它的两侧有与其平行的界沟（sulcuslimitans），界沟外侧微微隆起的三角区，称前庭区（vestibulararea），其深面有前庭神经核群。前庭区的外侧角上有一小隆起，称听结节（acoustictubercle），内隐蜗神经后核。界沟与正中沟之间有内侧隆起（medialeminence）。有数条白色髓纹（striaemedullares）自后正中沟横行或斜行向外侧隐窝，主要延入小脑，一般可作为延髓和脑桥背面的分界线。靠近髓纹上方，内侧隆起特别膨隆，称面神经丘（facialcolliculus），内含展神经核和面神经膝。界沟上端，有一灰蓝色小区，称蓝斑（locusceruleus），其深面为一组含色素的网状结构神经细胞。髓纹以下，内侧隆起分为两个三角，舌下神经三角（hypoglossaltriangle）位于背内侧，内藏舌下神经核。迷走神经三角（vagaltriangle）位于外侧，深部有迷走神经背核。迷走神经三角的下方，有狭窄的半透明的嵴通过，该嵴称为分隔索（funiculusseperans），其与薄束结节之间为狭小的最后区（areapostrema）。第四脑室底的尾侧近尖端处，呈“V”形，称为闩（obex）。3．中脑背面有两对圆形隆起，前上方的一对大而色泽较暗，叫上丘（superiorcolliculus）是视觉反射中枢，后下方的一对较小但较隆起，叫下丘（inferiorcolliculus），与听觉传导径路有关。上丘臂（brachiumofsupeiorcolliculus）自上丘外缘伸向腹侧，经丘脑枕的下方续于外侧膝状体。下丘臂（brachiumofinferiorcolliculus）是一扁平短节，由下丘行向内侧膝状体。（三）第四脑室(fourthventricle)第四脑室是位于延髓、脑桥和小脑之间的室腔，形似帐篷。第四脑室的底为菱形窝，顶朝向小脑，顶的前部由小脑上脚和上髓帆构成，顶的后部由下髓帆和第四脑室脉络组织构成(图6-19)。脉络组织上的部分血管反复分支成丛，夹带着软膜和室管膜上皮突入室腔，形成第四脑室脉络丛(choroidplexusoffourthventricle)。第四脑室上通中脑水管，下通延髓下部和脊髓的中央管，并借脉络组织上的1个第四脑室正中孔(medianapertureoffourthventricle)和2个第四脑室外侧孔(lateralapertureoffourthventricle)与蛛网膜下隙相通。二、脑干内主要的传导束（一）下行传导束包括锥体束、红核脊髓束、顶盖脊髓束、前庭脊髓束、网状脊髓束和皮质脑桥束等。1．锥体束（pyramidaltract）：是大脑皮质发出支配骨骼肌随意运动的神经束，途经端脑的内囊、中脑的大脑脚底、脑桥基底部，继续下行入延髓腹侧的锥体。锥体束中一部分纤维在下行过程中陆续终止于对侧或双侧的脑神经运动核，称为皮质核束；另一部纤维经脑干下行至脊髓，终止于脊髓前角运动神经元，称为皮质脊髓束。2．其它下行神经束：红核脊髓束和顶盖脊髓束，由中脑发出后交叉到对侧下行，止于脊髓灰质。前庭脊髓束和网状脊髓束，起自脑桥和延髓，前庭脊髓束在延髓下橄榄核背侧下行，网状脊髓束主要见于脊髓前索。皮质脑桥束经大脑脚底止于脑桥核。（二）上行传导束包括内侧丘系、脊髓丘脑束、三叉丘系和外侧丘系。1．内侧丘系（mediallemniscus）：由薄束核和楔束核发出的上行纤维，呈弓状绕过中央管，并在其腹侧左、右交叉，称为内侧丘系交叉（decussationofmediallemniscus）或称为丘系交叉。交叉后的纤维在中线的两侧折向上行，形成内侧丘系。内侧丘系经延髓中线和下橄榄核之间上行，穿脑桥的斜方体，到中脑则渐移向被盖外侧，最后止于背侧丘脑的腹后外侧核。内侧丘系的功能为传递来自对侧躯干和四肢的本体感觉和精细触觉。因此，一侧内侧丘系受损时，对侧身体出现本体感觉和皮肤的精细触觉障碍。2．脊髓丘脑束（spinothalamictract）：脊髓丘脑前束和脊髓丘脑侧束上行到延髓中部后，合并成一束，称为脊髓丘脑束，经下橄榄核的背外侧，在脑桥和中脑则位于内侧丘系的背外侧，最后终止于背侧丘脑的腹后外侧核。脊髓丘脑束传导对侧半躯干及上、下肢的痛、温、触觉。因此，若一侧脊髓丘脑束受损伤，则表现为对侧躯干和上、下肢的浅感觉障碍。3．三叉丘系（trigeminallemniscus）：三叉神经脊束核和三叉神经脑桥核接受三叉神经传入纤维的冲动。由三叉神经脊束核和三叉神经脑桥核发出的纤维在脑干内交叉至对侧组成三叉丘系，与内侧丘系伴行，经脑桥和中脑被盖，终止于背侧丘脑的腹后内侧核。三叉丘系主要传递头面部的痛、温、触觉冲动。若一侧三叉丘系受损，患者表现为对侧头面部浅感觉障碍。4．外侧丘系（laterallemniscus）：由蜗腹侧核和蜗背侧核发出的纤维大部分横行穿过内侧丘系，在中线交叉至对侧，这些横行的纤维称为斜方体（trapezoidbody），斜方体的纤维折向上行形成外侧丘系。少数不交叉的纤维，进入同侧的外侧丘系。外侧丘系的纤维大多数止于下丘，传导听觉信息。（三）至小脑的传导束小脑的传入和传出纤维也都通过脑干或起自脑干，其传入纤维比传出纤维多3～4倍。神经纤维经小脚的三个脚进出小脑。小脑的传入纤维大多数经下脚和中脚进入,小量纤维经小脑上脚进入（脊髓小脑前束）。传出纤维主要经小脑上脚。传入纤维有脊髓小脑束、橄榄小脑束、前庭小脑束、顶盖小脑束、皮质脑桥小脑束等。传出纤维主要有齿状红核束。三、脑干网状结构脑干网状结构（reticularfomtionofbrainstem,RF）遍及脑干被盖部,是灰白质相互交错的区域,位于脑神经核、传导通路中继核与上下行和横行纤维束之间。一般将RF分为两个区,内侧区占RF的内侧2/3,其中的网状核群接受外侧区的传入纤维,发出长行的上下行纤维束,又称效应区。外侧区占RF的外侧1/3,其中的网状核群接受各种特异性上下行纤维束的侧支,发出传出纤维至RF内侧区,又称感受区。脑干RF向上延续为丘脑的非特异性核群,即板内核群和中线核群等；向下延续至脊髓灰质。脑干RF接受各种不同的特异性感受冲动,将其转化为维持一定意识水平的非特异性兴奋。经过上行网状激动系统（ascendingreticlaractivatingsystem,ARAS）上传至大脑皮质各部,维持机体的觉醒状态。一些麻醉药和镇静剂即通过ARAS发挥药理作用。一旦脑干RF、和ARAS发生机能紊乱,即可导致不能清醒的植物入表现。应当指出,在生物脑内,存在着这种非特异性中枢状态调节系统,是电脑设计中所没有的。脑干RF是入脑中古老的部分。从进化上讲,从低等动物经过亿万年进化至入类,脑干RF的机能须受不能离开,关键在于其与维持生命基本体征相关。在脑干RF内有心血管运动区和呼吸调节区。病例首页的血压、脉搏以及呼吸检查均与RF功能关系密切。枕骨大孔癌即因小脑扁桃体与延髓同时痛入枕骨大孔,压迫延髓RF导致致命性血压与呼吸变化。临床上所用许多抢救药,在药理上也多与恢复RF功能有关。因此从临床角度看,古老的脑干RF十分重要,有入甚至称其为中央脑。脑干RF、参与躯体运动调节。在延髓RF、的腹内侧区有抑制肌张力和抑制运动的功能。在延髓RF的背外侧区以及脑桥和中脑RF内,有加强肌张力和易化运动的功能。大脑皮质经皮质网状纤维,控制着发出网状脊髓束的神经元。在多数情况下,RF对肌张力的抑制作用占优势。在上运动神经元损伤导致的硬瘫机制中,除皮质脊髓束的抑制作用外,还有网状脊髓束的抑制作用减弱,导致脊髓运动神经元功能亢进而致硬瘫。此外,脑干RF还参与多种反射活动（如咀嚼、吸吮、呕吐、恶心、吞咽等）和内脏慢痛传导。四、脑干的动脉脑干的血液供应来自椎一基底动脉系统（vertebral-basilararterysystem）。左、右椎动脉由左右锁骨下动脉分出后上行,穿过第六至第一颈椎横突孔,绕过寰椎侧块,再穿寰枕后膜经枕骨大孔入颅内。入颅后左右椎动脉在延髓腹侧面斜向内上,在脑桥下缘汇合成一条基底动脉（basilarartery）。（一）椎动脉（vertebralartery）在形成基底动脉之前有以下几个分支:①脊髓后动脉；②脊髓前动脉；③小脑下后动脉。小脑下后动脉（posteriorinferiorcerebrallarartery）是椎动脉颅内段的最大分支。其发出点比脊髓前动脉发出点低。其主干向小脑后下方走行,但行程弯曲。首先是绕过橄榄体下端向后,在舌咽、迷走和副神经的根丝背侧上行,至脑桥下缘再沿小脑下脚转向下；弯曲的意义在于: