心室造影

左心导管术及左心室造影北京安贞医院心内科金泽宁目的•左心导管和/或造影是心脏有创血流动力学评价的重要部分•定性、定量评价室壁运动•定量评价左室容积、射血分数、射血功能、心肌肥厚程度和瓣膜返流情况左心导管和左室造影的适应证疑诊或确诊的冠心病•新发心绞痛LV,COR•不稳定心绞痛LV，COR•非心脏外科术前高危患者的评价LV，COR•无症状心绞痛LV，COR，ERGO•活动平板阳性患者LV，COR,ERGO•不典型胸痛或冠状动脉痉挛LV,COR,ERGO左心导管和左室造影的适应证心肌梗死•梗死后不稳定心绞痛LV，COR•溶栓失败LV，COR，RH•休克LV，COR，RH•梗死后机械合并症（室缺、乳头肌断裂）：LV,COR,RH左心导管和左室造影的适应证•心性猝死（复苏后）：LV，COR,R+L•瓣膜心脏病：LV，COR,R+L,AO•先天性心脏病：LV，COR,R+L,AO•主动脉夹层：AO,COR•心包缩窄或填塞：LV,COR,R+L•心肌病：LV，COR，R+L，BX•心脏移植：LV,COR,R+L,BX左心导管和左室造影的禁忌证绝对禁忌症：•设备不全和或术者团队不整相对禁忌症：•急性消化道出血或贫血•消耗性凝血系统障碍•电解质紊乱•感染或发烧左心导管和左室造影的禁忌证•药物中毒（地高锌，酚噻嗪等）•妊娠•近期卒中（1月）•肾衰•未控制的心衰、高血压、心律失常•患者不合作主要合并症发生率•死亡：0.11%•心梗：0.05%•卒中：0.07%•心律失常：0.38%•血管并发症：0.43%•严重造影剂过敏：0.37%•血流动力学不稳：0.26%CathetCardiovascDiagn24:75-83,1991主要合并症发生率•穿孔：0.03%•其它：0.28%•总：1.98%心导管术高危因素•急性心梗•高龄（75岁）•主动脉瘤•主动脉狭窄•糖尿病•弥漫性三支血管病变心导管术高危因素•左心功能不全（EF35%)•肥胖•卒中病史•肾功能不全•可疑左主干病变•未控制的高血压•不稳定心绞痛心导管术高危患者•年龄DeathMICVAArrhythmia600.070.070.050.43600.120.060.090.51心导管术高危患者•EFDeathMICVAArrhythmia50%0.030.040.050.3530-49%0.120.060.080.5530%0.30.120.090.94心导管术高危患者•CADDeathMICVAArrhythmia单支病变0.050.060.040.42双支病变0.070.080.080.45三支病变0.120.080.090.53左主干0.550.170.130.66心导管术高危患者•NYHADeathMICVAArrhythmiaI0.020.020.120.53II0.020.030.050.32III0.050.070.050.43IV0.290.120.080.65右室造影适应证•记录三尖瓣返流•评价致心律不齐性右室发育不良•评价肺动脉狭窄•评价右室流出道异常•评价右－左分流术前准备•详细交待造影检查的必要性及风险•术中有可能出现的各种情况，尤其术中渗血和术后各种血管并发症的区别。前者很难避免。后者是我们努力的方向•教会患者进行有效的咳嗽（有效引起胸腔内压的变化）•习惯床上小便穿刺点解剖穿刺针位置术前准备4，完成必要的实验室检查（血常规，血型，交叉配血，PT时间，INR，APTT，离子，肾功，心肌酶学，空腹血糖水平）5，Aspirin,Clopidogrel，H2受体拮抗剂6,重要病史的询问（碘过敏史，鱼类过敏史，药物过敏史，是否对Lidocaine过敏）7，是否是糖尿病患者，是否是胰岛素依赖，是否服用二甲双胍药物。如是胰岛素依赖患者，术前1天，胰岛素量减半，术后严密检测血糖。如现服用二甲双胍，术前，术后48小时停用，以防止乳酸中毒，影响肾功。心室造影的技术要点造影剂容量•为了清楚显示左室腔的大小和容积，必须使用高压注射器在短时间内（1-3秒）注入大量造影剂（30-45ml）•如果导管尖端在心尖部较远部位，造影剂总量可以减至30-35ml，流速为10ml/秒。导管位置•最佳的导管位置：避免接触乳头肌或离二尖瓣口太近，以免造成人为的二尖瓣返流。•对于大多数成年人而言，导管置于心室腔中部似乎最好，因为此位置有利于造影剂充盈，同时避免影响二尖瓣功能。•对于主动脉瓣狭窄患者，可先尝试送钢丝通过狭窄瓣口，再送猪尾导管。•如果狭窄严重，可尝试多功能导管和交换导丝的协同使用。导管位置•在RAO位置，猪尾导管的圈可以在二尖瓣环前向上或向下，只要不影响二尖瓣腱索附着器官和引起室性异位心律。•如果猪尾导管随着心跳而转动，意味着导管尖端可能挂住二尖瓣腱索。•当导管到位后，应先手推造影剂5-8ml来证实导管的位置。投照体位-评价左室•RAO30：左室高侧壁，前壁、心尖和下壁•LAO45-60＋CRA20：左室侧壁和间隔投照体位-评价瓣膜返流和心内分流投照体位导管位置瓣膜返流类型主动脉LAO,RAOAorticroot二尖瓣RAO，cranialLAO(lateral)LV三尖瓣RAO(shallow,lateral)RV肺动脉瓣RAO,LAO,APMPA心内分流类型ASDLAO,cranialPAVSDLAO,cranialLVPDALateralAorta高压注射器的设定•流速：10-20ml/秒•总量：20-50ml•压力：600-1200PSI•上升时间：0.2-0.5秒左心功能不全患者造影注意事项•左心功能不全合并左室舒张末压25mmHg，需要在造影前降低左室末压（静脉硝苷100-200ugboluses）•左室收缩压180mmHg。•特别引起注意的：足量药物治疗基础上顽固性心衰患者（LVEDP35mmHg),慎做造影。如要做造影（减低流速、减少总量，等渗造影剂）。心室造影并发症•心律失常：尤其是室性心律失常（室速、室颤）需要立即电转复•心肌内染色：由于造影剂射入心肌内造成。往往是一过性且不会引起严重的临床后果。严重时会造成心肌深度染色和穿孔。心律失常和心肌染色多由端孔导管造影导致。猪尾导管较少发生。•栓塞或气栓：充分抗凝、规范化操作可避免。•造影剂过敏：随着非离子型、低渗造影剂的使用，较少见。左室室壁运动•正常左室室壁运动定义为同步化运动：收缩期沿心内膜面，统一协调向心性内向运动。•异常室壁运动定义为非同步化运动：包括三种运动形式左室室壁非同步化运动•运动减低：左室某个节段收缩期运动减低•不运动：左室某个节段收缩期无运动•矛盾运动：左室某个节段收缩期与其它节段反向运动•室壁瘤：矛盾运动伴瘤样膨出血流动力学指标测量•心输出量（CO）：CO＝氧消耗量（ml/min）/动、静脉血氧分压差×每100ml血的氧含量×10例：患者体重70Kg，动脉氧饱和度95%，静脉氧饱和度65%。CO＝70×3（mlO2/Kg）/（0.95-0.65)×1.36×13.0×10＝210/53=3.96L/min血流动力学指标测量•CI＝CO/体表面积•SV＝CO/心率•SI（心搏指数）＝SV/体表面积•PAR（肺动脉阻力）＝平均肺动脉压力－平均左房压力/CO•TPR（全肺阻力）＝平均肺动脉压力/CO•体循环血管阻力＝平均体循环压－平均肺循环压力/CO血流动力学指标测量•SVR、PAR、TPR×80=dynes.sec.cm-5•LVEDP•LV－AO连续压造影定量评价瓣膜返流二尖瓣返流主动脉瓣返流＋轻度左房显影，呈射流状＋少量返流，1个收缩期完全清除＋＋中度左房显影程度左室＋＋左室轻度显影，1个收缩期不能清除＋＋＋弥散造影剂返流，显影程度左房=左室，左房扩大＋＋＋左室显影浓度＝主动脉根部。LV扩大＋＋＋＋左房显影程度持续左室，部分肺静脉可显影。左房明显扩大＋＋＋＋持续左室显影浓度主动脉根部。LV显著扩大。压力曲线压力曲线压力曲线压力曲线问题-1（单选）•这是一张什么样的压力图形:A:主动脉瓣狭窄B:主动脉瓣关闭不全C:肥厚梗阻性心肌病D:室性早搏压力曲线问题-2（单选）•这是一张什么样的压力图形A:主动脉瓣狭窄B:主动脉瓣关闭不全C:肥厚梗阻性心肌病D:室性早搏压力曲线问题-3（多选）•这是一张什么样的压力图形A:主动脉瓣狭窄B:主动脉瓣关闭不全C:肥厚梗阻性心肌病D:室性早搏压力曲线问题4－多选•这是一张什么样的压力图形A:主动脉瓣狭窄B:主动脉瓣关闭不全C:肥厚梗阻性心肌病D:节性逸搏问题5•跨瓣压差的计算应选择哪个压力波形？A：左侧B：右侧压力曲线问题6•该压力曲线图是左室同哪个部位的同步压力描计图？A：猪尾导管－主动脉B：股动脉鞘问题7•该压力曲线图有无异常A：有B:无问题8－单选•什么样的问题？A：主动脉瓣狭窄B：肥厚梗阻性心肌病C：主动脉瓣关闭不全D：导管及压力传导系统机械阻塞（气、血栓等）压力曲线问题9•为什么该曲线图会出现升高－降低－再升高的压力变化曲线？A：主动脉瓣狭窄B：主动脉瓣关闭不全C：呼吸影响D：起搏心律影响术中注意事项•如估计手术时间超过20分钟，普通肝素3000－5000单位•造影导管和造影剂都有轻度抗凝作用，但导丝有外源性致凝作用，故带导丝操作时间不应3min。•对左主干病变患者及慢性肾功不全患者，减少造影剂用量。术后观察内容•ECG•血压•心率：窦速＋低血压有可能是有出血（穿刺点，腹膜后）•足背动脉•尿量（30mL/h),如低，急查肾功。可能原因是补液不足或造影剂导致的的肾衰术后观察内容7，末梢灌注状态，如有湿冷，可能原因：血栓，痉挛，血管收缩，低血容。如血压未降，改低分子肝素为静脉肝素，Verapamil120mgQd。如血压下降，考虑有支架内亚急性急性血栓形成。IABP+PTCA。8，造影剂过敏术后观察内容•皮肤粘膜系统：血管（神经）性水肿；脸红；喉部水肿（声音嘶哑）；搔痒症；风疹。•平滑肌：气道痉挛，胃肠道痉挛；子宫痉挛•心血管：心律失常，低血压，血管扩张术后处理•大量补液（500-1000ml/4h）•防止拔管时迷走神经反射•低分子肝素：使用时间•接受支架的患者，住院期间加用洛赛克•住院期间加用Statin•造影剂过敏处理：轻微症状（皮疹，风疹，搔痒，恶心，脸红），地塞米松10mgIv。主要症状（呼吸困难，哮喘，晕厥，休克，喘鸣，癫痫）Airway,Breathing,Circulation术后急性肾衰处理•术前有肾功失代偿，减少造影剂用量，术后增加补液量（2000ml/4h），严密检测尿量（50ml/h)，肾功。必要时加用利尿剂。•术后患者出现少尿和水肿，肾功支持急性肾衰，采取下述措施术后急性肾衰处理•下中心静脉管•大量补液（中心静脉压≤20cmH2O)•强力利尿(200ml/h）•Calciumblocker•Dopamin5-8Ug/kg/min•氨茶碱•Catapril•前列腺素E1IV•维持电解质平衡•必要时血液透析术后局部穿刺并发症•局部血肿、假性动脉瘤•腹膜后血肿谢谢