胸腔镜下肺大泡切除术

胸腔镜下肺大泡切除术•适应症：肺大疱疾病概述肺大泡继发于肺炎或肺脓肿者多见于婴幼儿，有单发的也有多发的。因有炎性病变，小支气管黏膜有水肿，造成管腔部分阻塞，产生活门作用，空气能进入肺泡而不易排出，肺泡内压力增高，肺泡间隔逐渐因泡内压力增加而破裂，乃形成巨大的含气囊腔，临床上称之为肺大泡病因小支气管内累积炎性渗出物，空气能吸入而不能呼出，终至肺泡扩大，破裂而成泡性肺气肿支气管分支因炎症和坏死而破裂，气体通过破裂处经小叶间隙的气体通道达胸膜下间隙形成气肿性大泡，呈单或多房性空腔疾病概述病理分型•Ⅰ型：狭颈肺大疱。突出于肺表面，并有一狭带与肺相连。因为支气管瘢痕组织形成的活瓣性阻塞，肺大疱体积增大系由于肺泡侧支通气和气体滞留。Ⅰ型肺大疱壁薄，常由胸膜和结缔组织形成，多发生于中叶或舌叶，也常见于肺上叶，可能由于该部位胸腔负压大，常规胸片即可发现肺大疱的存在。病理分型•Ⅱ型：宽基底部表浅肺大疱。位于肺表层，在脏层胸膜与气肿性肺组织之间。肺大疱腔内可见结缔组织间隔，但它不构成肺大疱的壁，可见于肺的任何部位。•Ⅲ型：宽基底部深位肺大疱。结构与Ⅱ型相似，但部位较深，周围均为气肿性肺组织，肺大疱可伸展至肺门，可见于任何肺叶。临床表现•小的肺大疱本身不引起症状，单纯肺大疱的患者也常没有症状，有些肺大疱可经多年无改变，部分肺大疱可逐渐增大。肺大疱的增大或在其他部位又出现新的肺大疱，可使肺功能发生障碍并逐渐出现症状。巨大肺大疱可使患者感到胸闷、气短。肺大疱突然增大破裂，可产生自发性气胸，而引起严重呼吸困难，也可出现类似心绞痛的胸痛。治疗•无症状的肺大疱不需治疗，伴有慢性支气管炎或肺气肿的患者，主要治疗原发病变。继发感染时，应用抗生素。•肺大疱体积大，占据一侧胸腔的70%～100%，临床上有症状，而肺部无其它病变的患者，手术切除肺大疱可以使受压肺组织复张，患者胸闷、气短等呼吸困难症状可以改善。手术中应尽可能多的保留健康肺组织，力争只作肺大疱切除缝合术，或局部肺组织楔形切除术，避免不必要的肺功能损失。治疗•肺大疱破裂引起的自发性气胸，可以经胸穿、胸腔闭式此流等非手术疗法治愈，但反复多次发生的自发性气胸应采取手术方法治疗。手术中结扎或缝扎肺大疱。•合并血气胸的患者临床症状有时很重，常有胸痛、呼吸困难，同时也会有内出血的一系列表现，临床上应密切观察病情变化，在短时间内采取非手术措施，如输血、胸穿等，症状无明显改善时，应果断地行开胸探查。此时往往有较大的活动出血，非手术治疗观察时间过长常常延误病情，预后不如手术止血好。解剖知识肺位于胸腔内，膈肌的上方，纵隔的两侧，呈圆锥形。两肺外形不同：右肺：宽而短左肺：狭而长•肺呈圆锥形，有一尖、一底、两面、三缘.•肺尖:圆钝,伸向颈根部,高出锁骨内侧1/3上方2.5cm.•肺底：又称膈面，稍向上凹。•两面：肋面（外侧面）圆凸，贴近肋和肋间肌.•纵隔面（内侧面）中部有长圆形凹陷叫肺门.解剖知识手术配合•术前一天到病房访视病人，对病人进行病情评估和健康教育，做好心理护理。•器械准备：手术衣、大敷料、胸单、中单、大盆、胸科器械包、腔镜单包、30度镜头•一次性物品：吸引1套，45的圆针，45的角针，1.4.7.丝线，手套若干，注射器、导尿包，电刀，负极板，电钻套、敷贴，温生理盐水。•仪器准备：吸引器、电刀车、胸腔镜•摆放侧卧位物品手术配合•手术当天，巡回护士、洗手护士、进入手术间，调节手术间合适的室温、准备物品，核对病人，核对无误，为患者建立有效的静脉通道，在做每项操作前向病人做好解释工作•洗手护士提前30分钟洗手上台清点器械，巡回护士协助麻醉，与手术医生摆放体位麻醉方式全麻：气管内插入双腔气管导管方法与步骤•一、患者健侧卧90度•二、两手臂向前伸展于双层托手架上•三、头下垫一软枕，上置头圈，腋下垫腋垫，距腋窝约10CM，防止上臂受压损伤腋神经，下臂三角肌群下要留有空隙，防止三角肌受压引起挤压综合征•四、盆腔前后各置立方形软枕一块，置于耻骨联合和骶尾部，约束带固定与髋部，上垫方巾防皮肤受压，髋下垫啫哩垫•五、下肢伸直、上肢屈曲60-70度，有利于固定，两腿之间夹一大枕头，保护膝部骨隆突处，踝部垫啫喱垫，保护骨隆突处•六、约束带固定双上肢，下肢贴负极板，铺一中单，约束带固定•七眼部护理，男性病人避免压迫外生殖器•一、递海绵钳夹持碘付纱球消毒皮肤，铺单（中单对折铺身体两侧，铺四块切口巾，铺腹单，中单对折铺托盘，治疗巾搭切口与托盘中间）•二、准备胸腔镜物品，连接、检查及调节胸腔镜摄像系统，电切割系统和手术器械•三、递尖刀片切开皮肤，递电刀止血，依次切开胸壁各层组织，在腋中线第8或第9肋间做一个12-15mm长切口，，置入10mm穿刺套管•四、递胸腔镜镜头于穿刺套管内观察胸腔•五、递尖刀片切开皮肤，在内镜的监视下于腋前线第3或第4肋间做一切口，置入10mm穿刺套管，递胸腔镜用肺钳，经该套管置入肺钳，钳夹肺叶组织•六、递尖刀片切开皮肤，于肩胛线第6或第7肋间做一切口，置入5mm套管，经该套管放入胸腔镜操作器械•七、根据胸腔镜探查结果，在肺大疱根部钳夹、结扎或缝扎，递直角钳钳夹肺大疱根部，递四号或七号丝线或套索结扎，递推结器或用直线切割缝和器）•八、彻底检查手术野，冲洗胸腔，递生理盐水冲洗胸腔，递冲洗吸引器头吸净胸腔内液体，清点物品数目•九、50%高渗糖水行胸膜固定术•十、肺膨胀后于腋中线第8或第9肋间置入胸腔引流管，递胸腔引流管，大弯钳协助置管•十一、固定胸腔引流管，递有齿镊，持针器夹持三角针7号丝线缝合切口并固定引流管，巡回护士在台下接好胸瓶，胸瓶内事先倒入500ml盐水，并用胶布写好贴于刻度处。•十二、缝合覆盖切口，递有齿镊，持针器夹持45的圆针缝合皮下各层，三角针缝合皮肤，敷料覆盖切口•做好手术间的术后整理工作，清洗腹腔镜器械。注意事项•送病人出手术室，在手术床对接时，巡和护士应拿好胸瓶，胸瓶应低于胸管摆放位置，或者用钳子夹闭，以免换床时由于胸瓶还挂在原来的手术床上导致胸管拖出，给病人造成痛苦。