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三级民族医医院评审标准及细则国家中医药管理局中西医结合与民族医药司2012年4月三级民族医医院分等标准•编制及实有床位数均不低于300张。•民族医药服务功能部分核心指标共12项，综合服务功能部分核心指标共10项。•分等标准与中医医院分等标准相同。三级民族医医院评审标准及细则一、民族医药服务功能（650分）二、综合服务能力（350分）一、发挥民族医药特色优势的措施（30分）发展战略和中长期发展规划年度工作计划鼓励考核制度对口支援工作（一）发展战略和中长期发展规划体现发挥民族医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高民族医药临床疗效。（二）年度工作计划体现医院发展战略和中长期发展规划，有发挥民族医药特色优势和提高民族医药临床疗效的具体措施。有发展重点专科、学科和加强民族医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。对特色优势发挥和提高临床疗效的关键问题有系统的研究分析（至少每年一次），制订针对性措施。医院对民族医药指标（包括包括民族医药人员占医务人员比例、民族药（含成药、制剂、饮片、原料药、卡擦药等，下同）处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核分析。（三）鼓励考核制度制定发挥民族医药特色优势和提高民族医药临床疗效的鼓励和考核制度。★科室综合考核目标中有发挥民族医药优势和提高民族医药临床疗效的相关指标。医院实行绩效考核管理,将发挥民族医药优势和提高民族医药临床疗效情况的考核结果在科室分配方案中体现。（四）对口支援工作将对口支援基层民族医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。开展民族医药适宜技术推广、人员交流、人才培养等民族医药对口支援工作。ConvertPowerPointtovideosuchasAVI,MPEG,WMV,3GPandsoonLearnMore二、队伍建设（95分）人员配备队伍建设规划和计划医师定期考核与继续教育（一）人员配备★1.中医类别民族医或中医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥70%。2.中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜70%，临床科室（急诊科、口腔科、手术科室除外，下同）不得招聘非中医类别执业医师。3.民族药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。4.护理人员系统接受民族药技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。（一）人员配备5.每个临床科室中（急诊科、口腔科、手术科室除外），民族医执业医师占执业医师总人数比例≥70%。6.院级领导中民族医药专业技术人员的比例≥60%。7.医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人要经过省级以上民族医药政策、民族医药知识和管理知识的系统培训。科主任经过民族医药政策和管理知识的系统培训。（一）人员配备8.医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，民族医药专业技术或系统接受民族医药专业培训两年以上人员的比例≥70%。9.临床科室负责人具有民族医执业医师资格或系统接受民族医药专业培训两年以上的比例≥70%。10.临床科室负责人应有具备高级民族医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的民族医执业医师。（二）队伍建设规划和计划制定民族医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。医院年度工作计划中有优化民族医药人员结构、加强民族医药人才队伍建设的具体措施并落实。医院有民族医重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并认真组织实施。开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。（三）医师定期考核与继续教育根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以民族医药知识与技能为主的医师定期考核工作。开展民族医住院医师规范化培训。开展民族医药专业技术人员“三基”培训。（三）医师定期考核与继续教育民族医药专业技术人员参加民族医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。根据《关于进一步加强中医医院非中医类别医师系统培训中医药知识和技能工作的通知》的要求，开展非民族医医师民族医药基本知识与技能培训并考核。建立民族医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。科室设置及命名科室建设管理要求诊疗方案及疗效病历书写处方民族药、设备、技术应用民族医特色疗法二、临床科室建设（160分）（一）科室设置及命名临床科室≥10个，医技科室≥6个。★医院和临床科室命名突出民族医药特色，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。（二）科室建设管理要求1.门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。2.人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。3.开展民族医药特色服务项目。（二）科室建设管理要求4.上级医师正确指导下级医师进行民族医药诊治工作。5.及时开展病例讨论，提高民族医药诊治急危重症、疑难病的水平。6.三级医师的专科继续教育达到相关要求。（三）诊疗方案及疗效★每科室制定至少3个以上民族医优势病种民族医诊疗方案，体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。医师掌握本专科诊疗方案。诊疗方案在临床中得到应用。每年对诊疗方案实施情况及民族医优势病种的疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。（四）病历处方书写住院病案突出民族医药诊疗特色，并符合本民族医药理论和方法。门急诊病案要突出民族医药诊疗特色，并符合本民族医药理论和方法。处方格式及书写符合相关规定。使用本民族文字书写。（五）民族药应用用药合理配伍，符合民族医药理论和用药原则。民族药使用剂量用法正确。（六）民族医执业医师掌握掌握本专科的民族医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（七）合理配置应用民族医、中医诊疗设备，民族医、中医诊疗设备应达10类以上。•开展民族医诊疗技术项目≥20种。•★采用非药物民族医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥8%。•病区设有民族医综合治疗室，门诊设立民族医综合治疗区。•至少选择一个病种开展“一体化”服务（整合性民族医药服务）试点，为病人提供全面、全程、全方位的服务。（八）民族医诊疗技术项目和民族医综合治疗（九）民族药制剂•常年应用的医疗机构民族药制剂应达到相关标准（藏、蒙、维≥90种，其他≥20种）。•★门诊处方中，民族药处方占处方总数比例≥70%。（十）民族医特色疗法•每个临床科室（急诊科、口腔科、手术科室除外）开展具有明显临床优势的民族医特色疗法不少于2项专科基本要求重点专科建设思路诊疗方案的制定、实施及优化经验传承专科技术、特色疗法、中药制剂专科科研四、重点专科建设（105分）（一）专科基本要求1.省级以上民族医重点专科（专病）不少于3个，至少有1个国家级民族医重点专科。2.专科床位数不低于30张。3.诊疗设备满足临床工作需要。4.中医类别民族医或中医专业执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥70%以上；专科学术带头人在省级以上学术团体任职。（一）专科基本要求•5.专科诊断水平和民族医疗效水平较高，民族医治疗比例总体不低于70%，优势病种民族医治疗比例不低于80%。•6.采取措施，转化科研成果，提高民族医临床疗效。•7.专科服务量在国内民族医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。•8.区域外住院患者比例达到15％以上。（二）专科建设思路制定专科建设发展规划。制定年度重点专科工作计划。制定本专科发挥民族医药特色优势和提高临床疗效的具体措施。优势病种应具有明显的民族医药特色优势，临床疗效突出，居本专科收治病种前列。注重解决重点病种民族医药治疗难点。（三）诊疗方案的制定、实施及优化★研究制定本专科优势病种和常见病种的民族医诊疗方案，体现医院本科室临床实际，突出民族医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。医师掌握本专科诊疗方案。★诊疗方案在临床中得到应用。定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案实施情况和民族医临床疗效进行分析、总结和评价，民族医疗效评价客观、科学。分析、提出优势病种的民族医药治疗难点，并有明确的解决思路和措施。（四）经验传承有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老民族医学术继承人。专科学术继承人掌握民族医专家学术经验。名老民族医的学术思想及实践经验在专科临床科研中得到应用。开展本专科领域文献记载的诊疗方法挖掘、整理与应用。对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法进行收集、整理。（五）专科技术、特色疗法、民族药制剂每个专科至少有3项专科技术及特色疗法操作规范。医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。临床应用的专科民族药制剂品种藏、蒙、维≥10种，其他≥5种。制订专科民族药制剂研究计划并实施。（六）专科科研建立重点专科研究室，并有负责人和相应专兼职研究队伍。研究室有临床研究规划与年度计划，开展以提高优势病种民族医临床疗效为核心的文献整理与临床研究工作。有以解决优势病种难点问题和提高民族医临床疗效为核心的2－3个稳定的的研究方向，不断深化临床研究。五、民族药药事管理（80分）民族药药事管理工作符合要求民族药房设置达到中药房基本标准规范管理民族药加强民族药制剂管理加强临床药学的建设与管理，促进安全与合理用药（一）民族药药事管理工作符合要求建立完善民族药药事相关制度定期对临床使用民族药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的民族药。（二）民族药房设置达到中药房基本标准1.设有民族药饮片（原料药、卡擦药，下同）库房、民族药饮片调剂室、民族成药库房、民族成药调剂室、周转库等。2.民族药房应当远离各种污染源，配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。3.民族药房（成药调剂室、饮片调剂室），民族药制剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。（二）民族药房设置达到中药房基本标准4.民族药药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。5.民族药药房人员配备与医院的规模和业务相适应。6.民族药药房主任或副主任中，应当有主管民族药药师以上专业技术职务任职资格的人员。7.民族药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和民族药饮片鉴别经验的人员或具有丰富民族药饮片鉴别经验的老药工。民族药饮片调剂复核人员应具有主管民族药药师以上专业技术职务任职资格。煎药室负责人应为具有民族药药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员应为民族药药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。8.制定以民族药内容为主的在职教育培训制度和计划，并组织实施。（三）规范管理民族药★1.建立民族药饮片（含原料药、卡擦药，下同）招标采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。2.民族药饮片验收制度健全并落实到位，有完整的相关记录。3.民族药储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。4.毒性民族药、按麻醉药品管理的饮片管理符合国家的相关法律法规。5.建立民族药处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。6.具备受患者委托，按医师处方（一人一方）应用中药传统工艺（膏方、丸剂等）进行加工等服务的能力。（四）参照执行中药饮片处方用名和调剂给付有关问题规定（五）民族药制剂管理1.有院属民族药制剂室，制剂室符合相关要求。2.民族药制剂的配制管理规范，委托加工的制剂须经相应部门批准，按照相关的规定执行。3.民族药制剂在医疗机构之间的调剂使用符合相关规定。（六）加强临床药学的建设与管理，促进安全与合理用药医院配备5名以上临床药师或每100张病床与临床药师配比≥0.6。提供民族药咨询服务，促进民族药合理使用。建立民族药安全性监测管理和药品不良反应事件报告制度，按规定报告民族药不良反应。定期开展民族药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）