胸腔镜手术的麻醉

胸腔镜手术的麻醉•胸腔镜手术范围日渐扩大，目前，不仅能行肺大泡切除，肺组织活检、交感神经切除等手术，甚至如肺叶切除、食道癌切除和PDA结扎等难度大手术，也能在胸腔镜下进行。胸腔镜手术麻醉有其独特性。•电视胸腔镜手术（VATS）过程中应用双腔支气管插管进行单肺通气使手术侧的肺完全萎陷是施行VATS的关键。•单肺通气虽具一定优点，但对肺通气生理产生显著影响，主要表现为：通气/血流（VA/Q）比值失调，导致全身性低氧血症。•原因1.通气侧肺因重力肺血流增加，也接受全部的通气量，但非通气肺的持续灌流使肺内分流增加，分流量最大可达心输出量之20％-25%，不可能使（VA/Q）趋于正常。•2.低氧血症引起缺氧性肺血管收缩（HPV），可降低萎陷肺的血流量，使VA/Q失调得到一定的缓解。•所有抑制HPV的因素均可加重机体缺氧，如吸入麻药、血管扩张剂和高碳酸血症均可直接扩张开胸侧肺血管，抑制HPV发生，静脉麻醉药一般无此作用。二．胸腔镜手术的麻醉处理•（一）麻醉前估计及准备•1．危险因素评估除全面估计病情外，应侧重呼吸、循环功能评价，尤其应重视下述各种危险因素：•（1）吸烟：术后易发生肺不张和低氧血症，严重者肺部并发症发生率较非吸烟者高2－3倍；•（2）高龄：＞60岁者，心肺疾患发生率明显升高。＞70岁者术后肺不张危险性明显增加，而超过80岁者患者术后需呼吸支持24小时以上；•（3）冠心病：其危险性取决于冠脉阻塞程度、左室功能及有无并发症。一旦临床诊断有心肌缺血，则术中发生心脏合并症的危险性增大；对严重冠心病，术前应行相应治疗。•（4）肥胖：因其肺顺应性下降、功能残气降低，术中易发生低氧血症。•胸腔镜手术患者术前应该常规检查肺功能来评估患者手术耐受能力，这一般取决于健侧肺的功能状态，一般情况下，若健侧肺的FEV1800ml，患者可耐受全肺叶切除术在内的各种胸腔镜手术，分侧肺功能的测定使部分按常规肺功能指标有手术禁忌的患者获得了胸腔镜手术治疗的机会。•根据肺功能测定，如用力肺活量（FVC）低于预计值的50％，术后可能需呼吸机支持；•给支气管扩张药后呼吸高峰流率增加＞15％，则术中可能需支气管扩张药；•当最大通气量（MVV）低于预计值的50％时，表明预后不良，极易合并肺不张和肺感染；•术前若PaCO26.0kPa(45mmHg),说明已存在肺通气不足。2．术前准备除了一般的麻醉前准备外，重点应放在改善肺功能和心功能方面。（1）停止吸烟，4周以上，气道分泌物减少，激惹性降低，支气管上批纤毛运动改善。（2）控制气道感染，尽量减少痰量，预防性用抗生素，鼓励自行咯痰。（3）保持气道通畅，防治支气管痉挛。（茶碱类药物，肾上腺糖皮质激素，非激素类气雾吸入剂，β2-肾上腺受体激动剂）。（4）锻炼呼吸功能。（5）低浓度氧吸入，低氧血症的病人。（6）并存的心血管方面情况的处理。（二）麻醉方法及术中监测•1．麻醉选择•胸腔镜手术多需在全麻下完成。准确的插入双腔管是手术成功的前提和关键，可用纤维支气管镜确认导管位置是否准确。•一般手术时间较短，应选择作用时间短，苏醒快的药物。•吸入药在1MAC以下对HPV抑制作用不大，也可以用丙泊酚维持，避免使用血管扩张药。同时要求麻醉中吸入高浓度氧。•2．术中监测•胸腔镜术中常规的监测手段，如血压、心电图、脉搏氧饱度必不可少；•呼气末二氧化碳分压及气道压变化的监测有利于了解肺通气状态及气道阻力情况；•及时的血气分析也有助于判断氧合，通气功能，酸碱电解质的情况。（三）麻醉中应注意的问题•1.术前了解胸腔内的情况，对有胸腔积液和气胸的患者应行引流，防止麻醉后发生纵膈移位或严重张力性气胸。•2.一般行全凭静脉麻醉或静吸复合，吸入药浓度一般在1MAC以下。•3.单肺通气时吸入高浓度氧。•4.手术开始前即行单肺通气，使患侧肺萎陷，防止胸腔镜套置入时损伤肺组织。•5.手术结束时缓慢分次使萎陷肺膨胀，防止复张性肺水肿和术后肺不张。(四)．单肺通气时应遵循的原则（1）尽可能采用双肺通气，取得术者配合情况下尽量缩短单肺通气时间。（2）双肺改为单肺通气时，应先手控通气以使机体迅速适应肺顺应性的变化，并观察肺隔离的效果，情况明确后再改为机械通气。（3）单肺通气时应注意①吸入100％的氧；②潮气量10ml/kg；③调整呼吸频率使PaCO2于37-40mmHg，一般呼吸频率较双肺通气时增加20%；④监测血氧饱和度，PETCO2和气道压，使气道压30-35cmH2O。•（4）单肺通气恢复至双肺通气时，应先进行手法通气，并适当延长吸气时间使萎陷肺组织膨胀。出现低氧血症应行以下处理•1.检查有无操作不当，导管位置，麻醉机有无故障，血流动力学是否稳定，做相应的纠正，及时吸引支气管，清除分泌物。•以上处理仍无改善，可考虑以下措施：①以5-10cmH2O压力对上侧肺加用CPAP改善氧合，使萎陷肺膨胀至不致于干扰手术，予以维持；②下侧肺加用PEEP，一般不超过5cmH2O；③以上方法如无法纠正已出现的低氧血症则暂停单侧通气，至情况好转后再让术侧肺萎陷，以后可间断重复；④如低氧血症持续存在，术者可压迫或钳夹术侧肺动脉以改善VA/Q比值。（五）并发症及处理1．低氧血症动脉血氧分压和氧饱和度持续下降。预防措施：（1）单肺通气时吸入纯氧机械通气；（2）潮气量不低于10ml/kg，适当增加呼吸频率；（3）术侧肺加用CPAP（4）下侧肺加用PEEP，一般不超过5cmH2O，以免影响健侧血流；（4）以上处理不能纠正的及时恢复双肺通气。•2.复张性肺水肿•继发于各种原因所致的肺萎陷后，在肺迅速复张后发生的肺水肿。•（1）原因：受压-组织缺氧-通透性增加-液体外渗•（2）临床表现：粉红色泡沫痰，气道压增高，心率增快，氧饱和度下降，听诊双肺湿啰音。•（3）预防措施：•对有胸腔积液和气胸的患者应行分次少量的排气放液，缓慢复张；•单肺通气后缓慢低潮气量做患侧肺通气，使萎陷肺组织缓慢复张；•胸腔内吸引时保持胸腔和大气相通，避免胸腔内负压增大；•术中严密监测，一旦发生及时治疗。•3．术后肺不张•术后肺不张的预防是术后管理的关键。（1）多种因素可促使术后肺不张发生：①术后麻醉药残余作用，手术影响使功能残气量降低，部分肺泡通气不足或萎陷；②术后疼痛使潮气量降低，抑制自发深吸气，加重肺泡通气不足；③疼痛抑制咳嗽反射使气道内分泌物不易排出。（2）预防措施包括手术结束拔管前吸净支气管内分泌物，将双肺吹张；术后鼓励早期活动、深吸气和咳嗽、吸入支气管扩张药和充分镇痛。•4.心律紊乱•单肺通气时低氧血症，二氧化碳储留及纵膈下移可致心动过速，刺激迷走可致心动过缓，心脏周围的刺激可诱发室颤。5.术后疼痛胸腔镜手术远不如开胸手术严重。一般肌注止痛剂可使疼痛减轻或消失。对少数伤口疼痛较剧者，可行肋间神经阻滞也可用PCA。