胸腔镜腹腔镜联合食管癌根治术

胸、腹腔镜联合食管癌根治术郑州大学附属洛阳中心医院•国内胸外科微创发展史及目前国内胸外科微创现状：食管癌胸腹腔镜手术的优点与缺点•由于VATS具有放大作用,对肿大淋巴结的识别优于开胸手术,对一个有经验的VATS医生而言,都能比较有把握地针对不同部位肿瘤的引流淋巴结进行清扫•近几年的研究表明,VATS食管癌切除术可缩短术后恢复时间,减轻肺功能损伤。•手术创伤小,术后早期和长期的疼痛轻,术后恢复快,并达到了美观的效果。•目前报道的VATS食管癌切除术后生存率与开胸手术基本相同。适应症•无论是早期还是中期，只要常规开胸能够切除的肿瘤，基本上通过腔镜都能够切除•估计不能耐受开胸手术的食管癌;•肿瘤已侵犯食管全层,但影像学检查提示肿瘤无明显外侵及淋巴结转移•无严重胸膜或肺脏疾病•无胃小弯大块淋巴结转移及腹部手术等导致的腹腔广泛粘连等。具有特别的优势。禁忌证•VATS食管癌切除术禁忌证,如肺功能严重损害,合并有严重心脏疾病,已有肝、肺、骨骼等身体其他器官转移等。这些患者建议采用放疗，化疗，生物治疗等。•胸腹腔严重粘连，密闭胸;病变长，侵犯范围广，手术困难；不能耐受单肺通气的患者。手术方法•一、手辅助腔镜手术：腹部切口，以手经食管隔裂孔进胸，在手辅助下经胸腔镜游离食管。•二、胸腹腔镜联合游离食管及胃。•三、胸腔镜游离食管，腹腔应用蓝蝶游离胃。•四、纵隔镜游离食管，腹腔镜或应用蓝蝶游离胃。•五、全腔镜手术。麻醉方式的选择•Univent阻塞导管：最佳•双腔气管插管：食管中段癌，特别与气管、主支气管关系紧密的肿瘤首选•普通气管插管：早期肿瘤比较合适，避免不必要的出血常用体位•一、俯卧位•二、侧卧位•三、侧俯卧位人工气胸的应用•8-10cmh2O的CO2气胸可以使术侧肺在不通气的情况下快速、均匀萎陷•可以完成非单肺通气下的各种纵膈手术•打开纵膈胸膜后，由于气体的溢入，使得组织间隙增大，利于解剖•随时与麻醉师沟通，避免人工气胸的并发症腔镜与传统手术切口比较•胸腔镜常规开胸胸部游离侧俯卧位腹部游离体位及切口位置食管癌清扫双侧喉返神经淋巴结的意义•胸段食管癌发生喉返神经淋巴结转移的率为20-35%•即便早期癌，发生喉返神经淋巴结转移也不是低概率事件•是标准三野清扫的手术要求喉返神经淋巴结清扫的难度•术野暴露困难，尤其是左侧•一旦发生损伤，增加手术并发症，影响术后生活质量右侧喉返神经•解剖标志：锁骨下动脉与迷走神经•手术开始即探查并清扫改组淋巴结：视野清晰、术者精力集中右侧喉返神经左侧喉返神经淋巴结•暴露最困难：放最后处理•易损伤：行程长，尤其上段偏左侧•在主动脉窗部位，有大出血风险左侧喉返神经管状胃的制作管状胃的制作颈部吻合颈部吻合的选择•食管及肿瘤的切除长度增加，切除更彻底，符合肿瘤切除的原则。•颈部吻合发生吻合口漏等并发症后，处理较为简单，并发症及死亡率低。并发症及处理•气管损伤右主支气管，超声刀损伤。给予腔镜下缝合，术后恢复良好。•肝固有动脉损伤请普外科会诊，术后给保肝对症治疗，肝功能3周后恢复。•脾动脉损伤脾切除胸腹腔镜联合食管癌根治术对肺功能的影响•目的对比应用胸腹腔镜联合手术和常规左胸切口，颈胸腹三切口手术治疗食管癌对肺功能的影响。•方法将216例病人随机分为三组，胸腔镜腹腔镜联合组A组，左侧开胸组B组，右侧开胸颈胸腹三切口组C组比较两组患者术前及术后肺功台旨改变。采用最大肺活量(FVC)，第1秒用力呼气量(EFVl)作为肺功能评价指标。胸腹腔镜联合食管癌根治术对肺功能的影响•胸腔镜腹腔镜联合组A组•左侧开胸组B组•右侧开胸颈胸腹三切口组C组手术前三组肺功能的比较EFV1（L）FVC（L）P值A组2.10±0.533.23±0.54P﹥0.05B组2.12±0.623.15±0.33P﹥0.05C组2.14±0.763.38±0.12P﹥0.05手术后1周三组肺功能的比较EFV1（L）FVC（L）P值A组1.72±0.432.91±0.23P﹤0.05B组1.64±0.612.64±0.42P﹤0.05C组1.32±0.521.73±0.11P﹤0.05手术后1周三组肺功能的比较00.511.522.53EFV1FVCA组B组C组胸腔镜腹腔镜联合组A组EFV1（L）FVC（L）P值手术前2.10±0.533.23±0.54P﹤0.05术后1周1.72±0.432.91±0.23P﹤0.05胸腔镜腹腔镜联合组A组00.511.522.533.5EFV1FVC手术前术后1周左侧开胸组B组EFV1（L）FVC（L）P值手术前2.12±0.623.15±0.33P﹤0.05术后1周1.64±0.612.64±0.42P﹤0.05左侧开胸组B组00.511.522.533.5EFV1FVC手术前术后1周右侧开胸颈胸腹三切口组C组EFV1（L）FVC（L）P值手术前2.14±0.763.38±0.12P﹤0.05术后1周1.32±0.521.73±0.11P﹤0.05右侧开胸颈胸腹三切口组C组00.511.522.533.5EFV1FVC手术前术后1周结论•常规开胸术中要切断大面积的胸部肌群，损伤了胸背神经、肋间神经；而且手术切断肋骨，破坏了胸廓的完整性。这些均损害呼吸运动的生理机能，形成限制性通气障碍。表现在B组，C组患者术前后肺功能明显减少。•而电视胸腔镜术不用切断肋骨，只需沿着前锯肌和胸大肌的肌肉纤维走行方向分离肌肉，对呼吸肌损伤小；开胸、关胸快；手术采用双腔气管插管，使患侧肺萎陷，对肺组织造成挤压，牵拉损伤小。表现在A组患者术前后肺功能减少较少。体会•1、由于VATS具有放大作用,对肿大淋巴结的识别优于开胸手术,淋巴结清扫个数明显增多•2、在胸部切口的选择上针对不同的患者，应有所区别，否则会导致游离食管困难或操作时器械相互干扰。•3、在胸腔镜游离食管时，电钩和超声刀各有利弊，我们主张在游离食管降主动脉界面时采用超声刀更好，减少出血，保持术野清晰。•4、游离食管时，下界以显露两侧膈角为准，过多游离会导致游离胃时漏气，腹部空间不足。上界可适当向上游离。•5、清扫淋巴结时不同区域注意事项不同，右喉返神经旁应先显露神经再清淋巴结为好，而隆突下应沿左主支气管下缘，将淋巴结与支气管分离显露隆突下再清淋巴结更好，界限清，出血少。体会•6、腹部游离在无粘连时，断胃左动脉后，可经胃后壁游离胃短血管，显露清晰；如有粘连在断胃左动脉后适当游离胃小弯侧后沿胃大弯侧游离会更好。•7、腹腔镜游离胃有优势，尤其对胃短与食管胃交界处的游离，但对于肥胖、腹腔粘连的患者，不必强求，可在腹腔镜辅助下手术或切开手术。•8、对于颈部吻合手工与器械各有千秋，我们在早期应用器械吻合漏率较高，改进方法后漏率降低。•但对于管胃较短的患者手工较器械好，这种情况少见。谢谢！