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脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病，是二十一世纪肝病领域面临的新挑战。对于脂肪肝的防治不仅是一个医学问题，更是一个社会问题。脂肪肝已成为消化、内分泌、营养、心血管等多学科共同关注的问题。脂肪肝的基本概念狭义的定义肝内甘油三酯储积＞肝脏湿重的5%，光镜下每单位面积见＞30%的肝实质细胞出现脂变，称为脂肪性肝病(fattyliverdiseaseFLD)，简称脂肪肝。广义的定义脂肪肝是遗传－环境－代谢应激相关因素所致的，病变主体在肝小叶的，以肝细胞脂肪变性为主的广谱的临床病理综合征，是全身性疾病在肝脏的一种病理改变。相关综合征包括：代谢综合征，胰岛素抵抗综合征，肥胖综合征，多危险因素综合征等。脂肪肝分类根据脂肪变性累及范围弥漫性脂肪肝（急性和慢性）局灶性脂肪肝弥漫性脂肪肝伴正常肝岛。根据病因酒精性脂肪肝（alcoholicliverdiseaseALD）非酒精性脂肪肝（nonalcoholicfattyliverdiseaseNAFLD）根据病情进展的疾病谱分为单纯性脂肪肝（nonalcoholicfattyliverNAFL）脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitisNASH）脂肪性肝硬化（Fattycirrhosis）脂肪肝的流行病学群体流行病学调查示脂肪肝与体重（特别是内脏性肥胖）、血糖、血脂、血压等增高密切相关。病例对照研究示高脂饮食、运动过少及其相关的肥胖、糖尿病、高脂血症是脂肪肝的危险因素。脂肪肝的自然转归脂肪肝是一组包括从没有生化和组织学上炎症或纤维化证据的单纯性肝细胞脂肪变性到可进展为肝纤维化或肝硬化的疾病。单纯性脂肪肝可能是机体一种适应性反应机制的表现，是一种良性病变。而脂肪性肝炎是一种可以进展到终末期肝病的病理状态。年龄＞45岁，内脏性肥胖特别是体重反复波动，血糖控制不好的2型糖尿病，ALT＞正常值2倍，AST/ALT＞1TG＞1.7mmol/L上述多项指标并存时，发生重度肝纤维化和肝硬化的危险性增加。脂肪肝的发病机制第一次打击学说胰岛素抵抗是第一次打击的重要原因，肝细胞脂肪代谢异常，肝脏内脂肪沉积，尤其是脂肪酸和甘油三酯沉积是第一次打击的直接后果。第一次打击学说在胰岛素抵抗的情况下，一方面游离脂肪酸（FFA）大量急剧的产生；另一方面肝脏对脂肪酸的β-氧化能力下降，合成或分泌极低密度脂蛋白（VLDL）的能力下降，脂肪在肝细胞沉积。由此可见胰岛素信号传导的改变和脂质代谢的失衡是脂肪肝形成的主要启动因素第二次打击学说第二次打击是脂肪变性向脂肪性肝炎转换的时期。其机制和过程尚不清楚，目前认为主要与脂质过氧化、细胞因子、Fas（膜受体，TNFAα受体家族）配体被诱导激活有关。脂肪肝的多重打击学说认为，初次打击主要是胰岛素抵抗，导致肝细胞脂质堆积，诱导脂肪变性的肝细胞对内、外源性损害因素的敏感性提高，并为脂质过氧化提供反应基质。二次打击主要为活性氧导致脂质过氧化损伤及其相关事件，引起脂肪性肝炎；脂肪性肝炎持续存在（炎症-坏死循环），ECM合成大于降解，形成进展性肝纤维化。胰岛素抵抗脂肪组织铁负荷过重肝脏铁沉积高胰岛素血症外周脂肪分解高血糖FFAsandKetones脂肪变性CYP2E1诱导表达ROS氧应激线粒体β氧化负荷脂质过氧化坏死HSC活化纤维化肠道细菌生长内毒素激活KC释放细胞因子炎症TNFα/Leptin脂肪肝的诊断标准临床诊断标准凡具备下列第1-4项和第5或第6项中任何一项者即可诊断为非酒精性脂肪肝性肝病。无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周＜40g。除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病除原发病临床表现外，可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大。•血清转氨酶可升高，并以ALT增加为主，常伴有γ－GGT、TG等水平增高。•肝脏影象学表现符合弥漫性脂肪肝的影象学诊断标准。•肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。临床分型标准【非酒精性单纯性脂肪肝】凡具备下列第1-2项和第3或第4项任一项者即可诊断。具备临床诊断标准1-3项。肝功能检查基本正常。影像学表现符合脂肪肝诊断标准。肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。临床分型标准【非酒精性脂肪性肝炎】凡具备下列第1-2项和第3或第4项任一项者即可诊断。具备临床诊断标准1-3项。血清ALT水平高于正常值上限的2倍，持续时间大于4周。影像学表现符合脂肪肝诊断标准。肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。临床分型标准【非酒精性脂肪性肝硬化】凡具备下列第1项和第2或第3项任何一项者即可诊断。具备临床诊断标准1-3项。影像学提示脂肪肝伴肝硬化。肝脏组织学表现符合脂肪性肝硬化诊断标准。影像学诊断脂肪肝【B超诊断依据】⑴肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声。⑵远场回声衰减，光点稀疏。⑶肝内管道结构显示不清。⑷肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。影像学诊断脂肪肝【CT诊断依据】肝密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤1。⑴轻度肝/脾CT比值≤1⑵中度肝/脾CT比值≤0.7，肝内血管显示不清。⑶重度肝/脾CT比值≤0.5，肝内血管清晰可见。影像学诊断肝硬化影像学诊断依据为肝裂增宽，肝包膜厚度增加，肝表面不规则，肝内回声/密度/信号不均匀，各肝叶比例失常，门脉主干管径增粗，门静脉每分钟血流量参数增加，脾脏体积指数增大，胆囊壁增厚或胆囊形态改变等。组织学诊断非酒精性脂肪性肝病的病理改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。组织学诊断可分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。脂肪肝的预防及治疗脂肪肝是由多种病因引起的并与生活习惯密切相关的疾病，因此提倡预防为主的基本原则。早期发现，早期治疗。强调去除病因和诱因，治疗原发基础疾病，阻止慢性肝病进展，肝移植治疗终末期肝病，健康宣教，修正不良行为。戒除劣习合理膳食合理运动心情健康戒除劣习集中进餐快速进餐过量进餐夜间加餐戒除一切有损于健康的不良行为，不良生活习惯或嗜好，尤其是与脂肪肝发生有关的劣习，比如：饮酒，过多摄食，偏食，挑食，零食，夜宵，油腻食品，进餐过快，逃避运动等。合理膳食碳水化合物、脂肪、蛋白质、钠盐摄取的比例适当。注意补充膳食纤维。一日三餐定量、定时。烹调方式以蒸、煮、烩、拌等为主。合理运动运动锻炼对于减肥的作用是有限的，仅仅是饮食疗法的一种辅助措施，但是有氧运动可以改善胰岛素抵抗，降低血脂和转氨酶的水平，对于控制体重，改善体重指数，维持减肥的效果具有积极明显的作用。应当在医生的指导下进行适当的锻炼，锻炼强度以心率为准。20-30岁者要求达到130次/分，40-50岁者为120次/分，60-70岁者为110次/分，每次持续10-30分钟，每周3次以上。心情健康保持心情舒畅愉快是脂肪肝的非药物治疗一个重要因素。药物治疗改善胰岛素抵抗噻唑烷二酮类药如文迪雅调整血脂紊乱减少活性氧的损伤作用GSH前体、维生素E减少肝脏脂质含量熊去氧胆酸、甘乐减少肠源性内毒素血症抗生素、乳酸杆菌修复细胞生物膜易善复降血脂药用于脂肪肝的适应证不伴有高脂血症的脂肪肝，原则上不用降血脂药物治疗伴有高脂血症的脂肪肝，根据脂肪肝的病因、高脂血症类型及其程度、以及可能并发心脑卒中的概率等众多因素，综合考虑是否需用降血脂药物。酒精性、药物性高脂血症和脂肪肝，去除病因是最好的治疗，除非血脂为中、重度升高或去除病因无效。肥胖糖尿病性高脂血症和脂肪肝，除非并发或即将并发冠心病，否则仅对基础治疗（饮食控制、增加运动、改变不良行为）3个月仍无效者，才考虑使用降血脂药物。原发性高脂血症所致的脂肪肝在综合防治的同时，可考虑应用降血脂药物治疗。降血脂药物的合理选择胆酸结合树酯：不宜选用烟酸及其衍生物：不宜选用弹性酶、右旋甲状腺素：不宜选用多烯不饱和脂肪酸：疗效有待考证贝特类：有的放矢，谨慎使用他丁类：短期应用可考虑，长期应用的安全性有待探讨关于脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化及其相关并发症的治疗同其他肝病，可酌情选用保肝、降酶、褪黄以及对症支持治疗的药物。肝移植终末期脂肪肝，肝移植是抢救生命唯一选择。一．脂肪肝概述•脂肪性肝病简称脂肪肝，是由多种疾病或病因引起的肝脏脂肪代谢紊乱，肝细胞对脂质摄取增加而氧化减少，导致肝细胞内脂肪蓄积的一种病理过程。脂肪肝在病理上可分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化，病因上则有酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝二大类。临床起病隐匿，即使已发生脂肪性肝炎，无明显症状，有症状者表现为肝区隐痛、不适、腹胀、乏力、纳差等，肝部B超:可见肝区近场弥漫性点状高回声，远场衰减，肝内管道结构显示不清，肝轻度或中度增大边缘变纯等，肝功能ALT、γ-GT等升高，降脂药物如氯贝特类、他汀类、胆酸、蛋氨酸、烟酸类等，疗效尚有异义，有些药物还对肝功有损害，中药复方在降低血脂、恢复肝功能、回缩肝脏方面均已证明有一定疗效，是中医药治疗的优势所在。脂肪肝的中医诊治•1.脂肪肝中医病因病机诊断•2.脂肪肝中医辨证分型•3.脂肪肝中医治法方药(一)脂肪肝中医病因病机诊断•中医学认为，脂肪肝多属于中医“积证”范畴。正如《内经》所说：“肝之积，曰肥气”，故也称之肥气病。系指体内肥脂之气过多地蓄积于肝脏。认为由于过食油腻肥甘饮食，食而不运，脂膏留积于肝，从而导致肝脏功能失调，疏泄不利的一系列病症。主要病因是：1．饮食不节•暴饮暴食，喜食油腻肥甘或酒酪之品，胃纳过盛，超过运化能力，以致肥脂湿浊内停，积于肝内，肥气积盛，酿成斯疾。2．气郁湿阻：•七情所伤，气机不畅，或外感湿浊或湿邪内蕴，气郁湿阻，正常脂肥之气转运欠畅，遂积而发病。3．瘀血内阻：外伤或久病瘀血内停，瘀血阻于肝经,气机不畅，肥脂湿邪内蕴，与瘀血相搏，有形之物，阻于肝脏。4．肝腑虚衰：不论外感风寒湿邪，抑或内伤饮食，房室不节，都可损伤正气，引起脏腑功能失调。尤其是脾肾亏虚，脾虚水湿运化失司，水湿蓄积，气机不畅，痰湿瘀血诸物，均可内停于肝而发病。•可见，脂肪肝系由于食油腻，酒酪不节，外感湿浊，或脏腑虚损等原因，以致肥气脂膏过多的积蓄于肝。本病病位在肝，以脾虚、肾虚为本，以气郁、食滞、痰、瘀、湿、热、寒为标。临床多呈本虚标实，虚实兼夹，寒热错杂。•脂肪肝在中医学无相对应的病名，可归为“胁痛”“肝积”“痞满”等范畴。其成因古代已有论述，《临证指南医案》云：“而但湿从内生者，必其人膏梁酒过度。”《古今医鉴》有：“胁痛者⋯⋯若因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，冷热失调⋯⋯或痰积流注于血，与血相搏，皆能为痛”，又有“肥人多湿”，“体胖多痰”等，是由于过食肥甘厚味，酒食碍胃，久卧久坐，体丰痰盛，七情内伤，导致脾运化无权，肝疏泄失职，水湿内停，痰浊内生，气滞血瘀，湿痰瘀互结于肝而形成。(二)脂肪肝中医辨证分型•1、肝胃不和、肝气郁结、痰瘀阻络型•(1)临床表现：肝区胀痛、胸闷不舒、倦怠乏力、善叹息、恶心纳呆，并随着情志变化而增减，肝脏肿大或不肿，舌质暗红、苔薄白腻、脉玄细。(2)病因病机：由于情志不舒、肝郁气滞、气滞血瘀、湿痰内停，造成脂肪肝的发生。(3)治疗原则：疏肝理气、化痰祛瘀。••2、脾虚湿盛、痰湿内阻、肝郁血瘀型•(1)临床表现：右肋胀满、嗳气恶心、食少纳呆、倦怠乏力、大便溏薄、舌质淡红、苔厚白腻、脉濡缓。(2)病因病机：由于长嗜食甘肥厚味之品，或情志失调以及某些疾病因素，使脾失健运，湿浊结聚成痰，肝失疏泄，以致痰湿阻于肝络而成脂肪肝。(3)治疗原则：疏肝健脾、祛湿化痰：•3、痰瘀痹阻、肝肾亏虚、脾失健运型•(1)临床表现：体型稍胖、头晕目眩、耳鸣健忘、偶有头痛、五心烦热、口干咽燥、失眠多梦、舌红少苔、脉细数。(2)病因病机：水不涵木、肝失疏泄、脾虚失于运化、痰瘀痹阻于肝，成为脂肪肝。(3)治疗原则：滋肾养肝、活血化淤、清热化痰。••4、痰瘀互结、气滞血瘀、瘀浊内滞型•(1)临床表现：原有消渴病、素体阴虚火旺、慢性肝炎、肋下肿大、质中拒按、纳减乏力、舌质紫暗有瘀斑、苔薄白、脉细涩。(2)病因病机：痰湿阻滞、气滞血瘀、痰浊、瘀血痹阻于肝络，致使肝区刺痛胀痛以及脂肪肝的形成。(3)治疗原则：益气活血、化痰