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PDCA循环在提高住院患者微生物送检率中的应用六病区普外科P(计划)D(执行)C(检查)A(效果）选择课题设立目标提出最佳方案制定措施计划执行计划检查计划的执行结果总结成功经验制定标准把未解决的/新出现的问题转入下一个PDCA循环PDCA二、PDCA应用之—提高住院患者微生物样本送检率3天津汉邦企业管理咨询有限公司•按照《二级综合医院评审标准细则》、江苏省卫生厅及溧水卫生局等上级监管部门要求，住院患者使用抗菌药物微生物样本送检率是医院合理用药管理中重点监测指标。•目前，通过每月医疗质量指标监测、数据统计反馈中发现微生物样本送检率较低，小于上级部门要求的30%。1、第1阶段—发现问题抗菌药物微生物样本送检率连续6个月＜30%05101520252013年7月2013年8月2013年9月2013年10月2013年11月2013年12月送检率•发现科室微生物送检率连续6月＜30%，不符合医院要求规定，故成立改进小组，组长：尹光平，副组长：孙云霞，组员：全体医护人员。2、第2阶段—成立小组改进期限：2014年1月1日—8月31日设定改进目标：住院患者使用抗菌药物微生物送检率≥30%改进前均值改进目标16.8230051015202530353、第3阶段—明确现行流程初步调研，明确现行科室标本送检执行流程医生使用前抗菌药物下达医嘱护士执行医嘱，采集标本检验科护工收取标本或医护人员送标本检验科根据医嘱对标本进行采样分析检验科出具报告发送至临床科室医生根据检验结果下达医嘱•在科室抗菌药物管理小组会议中，运用“头脑风暴法”各组员针对现状问题逐一发言。4、第4阶段—分析原因，确定主因住院患者使用抗菌药物送检率低人员制度方法环境医生使用抗菌药物未开具送检医嘱标本阳性率低医生积极性降低无送检率达标相关规定、奖惩无多部门联合监管机制多部门未联合监管检验人员检验技术正确性护士采集标本方法正确性标本容器培养皿质量根据讨论的结果，鱼骨图分析材料标本留取后转运培养过程中环境5、第5阶段—根据分析结果，提出改进计划•由科主任领导，联合各诊疗小组及护理人员针对送检率低的问题进行改进，1月初召开会议听取改进结果汇报。•1、科主任牵头，完善下发相关管理规定，与绩效挂钩•2、护理小组组织对正确留取标本培训。•3、检验科针对阳性率低组织室内质控评价。•4、主动申请药剂科临床药学室进行使用抗菌药物微生物样本送检专项检查。•5、质控科负责改进后资料、数据收集分析，形成书面报告报医院质量与安全管理委员会。6、P阶段--制定书面改进计划，下发执行部门实施项目负责人1月5日10152030下发通知（关于提高送检率的规定）尹光平组织培训（如何正确留取标本）孙云霞组织室内质控“专项检查”熊波组织送检率“专项检查熊波收集改进资料、数据熊波改进计划进度表（甘特图)7、D阶段—具体实施•寒战发热病人，使用抗菌药物，需行血培养；•咳嗽、咳痰病人，使用抗菌药物行痰培养；•手术病人，术中行渗出液、胆汁等培养，术后若切口有渗出等情况行切口分泌物培养；•经脉导管插管病人拔管行导管培养；•必要时行尿培养及大便培养。8、C阶段—检查结果月份送检例数治疗性使用抗菌药物例数送检率（%）12611522.602187723.3734415129.1443612828.1354513832.664511439.4775312343.0985313738.69合计32098332.552014年1月1-8月31日运行病历微生物送检率统计经过科室监管，1-8月全科住院患者使用抗菌药物微生物样本送检率平均为32.55%，超出设定目标30%，7月份最高达到43.09%，为历史最高。051015202530354045一月三月五月七月平均送检率改进前均值改进目标0510152025303543改进结果改进目标及结果9、A阶段—处理评价•评价：从1月到6月，送检率逐步提高，但8月份送检率稍有下降，可能与少数医师送检意识下降有关，需再次加强微生物送检在抗菌药物治疗中的重要性知识培训，在以后工作中做的更好。•总结经验，找出本阶段未解决的问题进入下一个PDCA。•（1）将下发的规定通知正式纳入本科室医疗质量管理制度中。•（2）各部门加强医生、护士及检验各层各级人员在执行环节中相关知识的培训，保证流程执行偏差最小化。•（3）每月初在科室晨会公示上月监测指标达标情况，根据情况召开协调会分析、解决。•通过采用PDCA循环在改进微生物样本送检率低中的活动，积极完善各环节中的配合，完善了执行环节中的相关规定与奖惩，优化了工作流程，充分发挥了每位医护人员联合的监管作用，达到了预期的的改进目标。但仍存在一些需继续改进的问题。三、今后管理工作的启示•此次PDCA循环方法在质量管理过程的系统的应用，针对住院患者使用抗菌药物微生物标本送检率低的问题改进起到了事半功倍的作用，帮助了管理人员用科学的方法、真实的数据寻找问题、分析问题，按照规范的程序进行系统改进。•此案例的成功改进为各级质量管理人员在逐步养成科学、精细化的管理习惯上提供了有力的学习模板，为提升科室整体管理内涵质量中起到了积极的作用。六病区尹光平谢谢！