ERAS(护理)

优化流程准确执行——临床护理在ERAS中的作用——外三病区王润力加速康复外科（ERAS）概述及临床获益1ERAS概述ERAS(EnhancedRecoveryAfterSurgery)，即加速康复外科，又称FTS(fast-tracksurgery),是指采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。HenrikKehlet教授•丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。丹麦外科医生Kehlet教授首次提出ERAS概念NHS引入ERAS项目，并由英国卫生部和皇家学院支持执行•第一届全球ERAS年会在法国召开•ERAS概念被写入我国普通外科研究生教材《普通外科学》•ESPEN提出围术期整体管理方案，奠定了ERAS的基础•第一部ERAS专家共识正式发布2005年2黎介寿院士首次将ERAS理念引入中国1997年1中国发表国际上有关胃癌ERAS的第一个临床应用研究•中国第一个ERAS协作组成立•中国第一个ERAS专家共识发表•中国第一届ERAS大会召开ERAS学会于瑞典成立2015年2006年2007年2009年2010年2012年多个领域已制定了相应的ERAS指南共识NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨关节术ERAS指南结直肠术ERAS手册肾切除术ERAS手册ERAS理念核心——减少应激和创伤BrJAnaesth.1997;78:606-17.激素创伤炎症反应•减轻应激反应的干预措施合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）更全面地重视微创理念ERAS可缩短患者住院时间ERAS可缩短住院时间2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS可降低患者再入院风险ERAS可降低患者再入院风险20%ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS可降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达47%！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS可降低患者并发症发作风险ERAS可降低并发症发作风险达47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。护士在ERAS实施中的重要作用2•麻醉•切口及术式•体温控制•引流管鼻胃管放置•体液管理•术前宣教•优化患者身体状况•术前肠道准备•术前禁食•术前口服碳水化合物及营养•抗焦虑用药•抗血栓治疗•预防性抗生素治疗•预防性镇痛•术后镇痛•术后尽早下床活动•防止术后恶心呕吐•术后血糖控制•术后营养支持•防止术后肠梗阻•系统评估术前术中术后护士的工作涉及到ERAS方案的全程以患者为中心，多学科合作是ERAS的特征护理工作贯穿ERAS全过程护理其他药剂营养家属麻醉患者外科康复中国护理管理.2014,14(2):215-218.护理人员如何有效执行ERAS方案，为患者带来获益？ERAS手术前……1确定入院与医生交接当日拟收治入院待手术的患者2术前检查门诊收集患者基本信息，安排各项术前检查3处理异常跟踪检查结果，发现异常指标，及时进行处理4安排会诊、复查等5结果反馈是否手术与医生进行交接，并反馈处理结果根据检查结果，判断是否安排手术建议患者适当增加运动训练，如散步、登楼梯等告诫患者戒烟、禁酒以优化患者身体状况，为手术做准备•若果患者近日无法安排手术，可以先指导患者进行生活方式上的调整术前准备禁食要求营养支持抗血栓治疗术前宣教•术前宣教的内容包括告知患者麻醉和手术过程，减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑。告知患者ERAS方案的目的和主要项目鼓励患者术后早期进食、术后早期活动、宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识，增加方案施行的依从性。术前需告知患者戒烟、戒酒，同时建议术前进行物理治疗，并行肺功能康复锻炼。宣教展板床边宣教患教视频•不常规做肠道准备•不彻夜禁食22:006:00术前6小时，禁食固体食物，术前2小时，禁食透明食物，不彻夜禁食，术前10h、2h口服葡萄糖水共1500ml•人工营养支持不是必须的•若患者严重营养不良，则应该给予口服营养补充剂或术前肠内营养。常规使用口服碳水化合物（给予小于400毫升10%的葡萄糖），糖尿病患者同时给予降糖药物ERAS•所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素（依诺肝素20mg），并在住院期间持续使用•另外，应使用弹力袜（TED）预防深静脉血栓Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009手术中……术中中胸段硬膜外麻醉体温控制鼻胃管、引流管放置体液管理切口和术式选择胸段硬膜外麻醉，避免使用长效阿片类药物应尽可能地使用小切口。结肠切除术推荐使用腹腔镜，其他术式根据疾病不同来评估是否选择腹腔镜微创术式预防术中低体温，保持患者正常体温不低于36度避免体液超载：推荐经食道多普勒监测心输出量以优化液体平衡：低血压时使用血管加压素：晶体平衡液优于生理盐水；术后尽可能停止静脉补液，尽早从肠道补充液体免常规放置鼻胃管。不鼓励腹腔引流手术后……•鼓励患者术后开始经口进食。•经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日2~3次）•应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。•推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。ERAS•咀嚼口香糖和口服缓泻剂可以刺激胃肠蠕动，早期进食也有利于刺激肠蠕动口服缓泻剂•有效控制患者的疼痛是鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提•术后当日采用半坐卧位/斜坡位，坐椅子或行走30-60分钟，共离床活动2小时；之后每天下床活动6小时ClinicalNutrition(2005)24,466–477CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-1703测量患者的心率，血氧饱和度和血压4观察引流管处有无渗血1观察神志情况,询问有无不适6床边坐立2-3min和床边站立2-3min均无不适，协助患者走动2用VAS评分评估疼痛情况（一般VAS评分在4分内）5妥善固定引流管且腹部用腹带约束活动前准备术后康复锻炼应做好活动前准备工作，充分镇痛是早期下床活动的重要保障无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛02468100：无痛≤3：轻度疼痛4～6：中度疼痛≥7：重度疼痛WONG-BAKER面部表情量表数字等级评定量表（NRS）疼痛评估量表注：数字等级评定量表(NRS)：用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，0为无痛，10为最剧烈疼痛，≤3为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，≥7为重度疼痛。Wong-Baker面部表情量表:由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。适用于交流困难如儿童(3～5岁)、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者。护士及时准确的评估疼痛非阿片类止痛用药，做到充分止痛WrightCD,etal.AnnThoracSurg.1997Aug;64(2):299-302.各原因导致患者术后延迟出院的比例ESRA欧洲指南EuropeanAssociationofUrology2012NSAIDs对术后轻度或中度疼痛疗效确切NSAIDs是ERAS指南推荐的术后镇痛基础用药，NSAIDs对术后轻度或中度疼痛疗效确切疼痛强度评分Wong-Bakcr脸：向患者解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。《麻醉药品临床使用与规范化培训》加强血糖控制•胰岛素抵抗和高血糖与术后患者发病率和死亡率密切相关。•ERAS要求改善患者胰岛素抵抗，加强血糖控制，避免低血糖。尽量避免高血糖，同时不能导致低血糖的发生ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.1控制疼痛良好2进食固体食物，无需静脉补液3可自由活动4病人愿意并希望回家ERAS护理路径总结3入院当日介绍人员、环境、入院评估个性化健康宣教介绍术前准备项目器官功能锻炼教育手术日术前准备的要求及意义介绍手术、麻醉方式简述手术过程，与麻醉护士交接，保温、输液预防性镇痛术后第1、2天早期康复锻炼：活动2-4h/日饮食指导：进食500-1000ml流质充分镇痛、拔除各类导管术后第3天及出院评估指导康复锻炼：活动6-8h/日饮食指导：进食2500ML，停止补液出院指导：出院评估级，及带药出院的相关指导。