ERAS与麻醉

ERAS与麻醉提纲•ERAS的理念•ERAS麻醉管理的同行共识•ERAS麻醉管理中的几个细节问题ERAS的理念对患者有益的损伤医生控制下的损伤选择性，序贯性疼痛应激外科手术的本质哪些因素影响着患者术后康复？BMJ2001;322:473–6影响着患者术后康复进程及死亡的因素Fast-trackcardiacsurgery•1993年Verrier等在华盛顿大学首先提出–革新麻醉方法、早期拔管、医疗护理合理化–缩短住院时间，节约医疗费用，更重要的是提高医疗质量，降低并发症和死亡率•体外循环“快通道”麻醉一层窗户纸！ERAS——一个崭新的理念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授1997年提出ERAS概念，被誉为“快速康复外科”之父HenrikKehlet教授ERAS——EnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复ERAS理念的核心——减少创伤及应激病理生理学的核心原则：减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.通过对围术期医疗和护理工作进行规范化的统筹，以最小的生理干扰完成外科手术治疗，从而加速患者的术后康复ERAS的其他说法•EnhancedRecoveryPathways•EnhancedRecoveryProgramme•FastTrackSurgery•FastTrackPrograms•FastTrackRehabilitationinSurgeryERAS:EnhancedRecoveryAfterSurgeryERAS麻醉管理的同行共识ERAS在多个领域得到广泛应用BMJ2001;322:473–6已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功多个领域已制定了相应的ERAS指南共识促进术后康复的麻醉管理专家共识专家组成员执笔人：石学银、俞卫锋；参与者：于布为、王国林、方向明、邓小明、左明章、刘进、米卫东、李天佐、李伟彦、严敏、陆智杰、邹最、郑宏、姚尚龙、郭曲练、黄文起、黄宇光、薛张纲(以姓氏笔画为序)促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148ERAS：一系列围手术期措施的综合应用•术前咨询和培训•禁食要求•预防深静脉血栓•预防性抗生素•预防镇痛术前措施•体温控制•手术径路和切口•引流•麻醉•术中体液控制术中措施•术后镇痛•早期活动•限制静脉补液量•术后营养支持•防治恶心呕吐术后措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009ERAS与麻醉现代临床麻醉的核心理念无痛生理功能调控关键：最小的干扰、最少的应激精准的麻醉管理是ERAS的重要环节ERAS麻醉管理中的几个细节问题问题1：ERAS的实施是不是必须引进达芬奇机器人，要求外科开展机器人辅助手术，或者退而次之，开展腔镜手术？临床研究的证据：开腹与腔镜结直肠肿瘤手术ERAS与传统处理的比较MillerTE,etal.Anesth.&Analg.2014;118:1052-61开腹手术，ERAS组患者住院时间较传统组明显缩短（6dvs7d），腔镜手术ERAS组较传统组进一步缩短（6dvs4d）。ERAS组术后VAS最高分、5d平均评分较传统组均明显低，术中及术后吗啡用量明显减少。手术径路和切口建议：腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应尽可能短。ASGBI《快速康复方案实施指南》中对的手术径路和切口推荐：Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009我们的理解ERAS并不等同于微创外科；ERAS理念适合各种术式患者的围术期管理，但联合微创外科，ERAS能获得更好的临床预后。问题2：ERAS的患者麻醉方法是不是必须采用全身麻醉联合区域麻醉如：椎管内麻醉、神经阻滞麻醉或者局部浸润麻醉？麻醉的要素(AAAA)•记忆缺失/催眠（Amnesia/hypnosis）•痛觉丧失（Analgesia）•运动不能（Akinesia）•自主反射抑制（Autonomicreflexcontrol）无痛肌肉松弛抑制应激无意识麻醉方式•全身麻醉硬膜外麻醉MechanismBenefitsLimitation•全麻不全，局麻不局吸入或静脉麻醉药—镇静镇痛药—镇痛肌松药—肌松阻滞感觉运动神经—镇痛和肌松阻滞交感神经通路—抑制应激满意的镇静镇痛和肌松作用产生有效的镇痛和肌松作用抑制手术引起的应激反应不能有效控制应激反应药物复合造成的副作用镇静镇痛不全迷走反射亢进或牵拉反应明显优化麻醉方法•在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟烷,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。•神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。•术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反应。•局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等。BMJ2001;322:473–6我们的经验早期的开腹手术、腔镜手术时，我们多在全身麻醉前行胸段硬膜外置管，术中持续输注局麻药，除全麻诱导时给予阿片药外，基本不再应用阿片药；现在，我科已经越来越少地联合硬膜外麻醉，改变的原因1、手术相关的创伤变得越来越小；2、右美托咪啶的应用，药物性椎管内麻醉；3、强调手术切口的局部麻醉药浸润。YuN,etal.BMCAnesthesiology2014;14:121.问题3：ERAS患者术中的应激反应是如何调控的？怎么样才是合理的应激反应水平？心电图血压心率脉搏血氧饱和度呼气末二氧化碳分压体温麻醉监测管理常规监测作用：最大限度地预防术中知晓发生，避免麻醉过深，促进全麻恢复监测方式：吸入麻醉监测呼吸末麻醉药浓度；静脉麻醉采用脑电双频指数(BIS)监测麻醉深度麻醉深度监测促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148术中应激反应监测的现状减少或抑制患者过度的应激反应是ERAS管理的核心环节；目前有少量研究观察了手术应激指数（SurgicalStressIndex,SSI）、手术脉搏指数（SurgicalPlethIndex,SPI）等在术中应激水平监测中的应用；术中应激反应的监测仍缺乏公认的标准和方法。ParkJH,etal.Anesthesiology.2015;122(6):1280-7.BergmannI,etal.BrJAnaesth.2013;110(4):622-8.我们的经验•镇静深度：采用脑电双频谱指数（BispectralIndex,BIS）、Narcotrend指数、熵指数（Entropy）以及听觉诱发电位指数（AuditoryEvokedPotentialIndex,aepEX），术中BIS值维持在45～60的水平；•应激水平：右美+，麻醉后患者的心率、血压低于清醒水平；•早期发现并处理其它应激源如：贫血、腔镜或机器人手术时的二氧化碳蓄积等，可以明显的减轻应激反应，维持稳定的血流动力学。问题4：ERAS患者的液体治疗是如何进行的？在不进行复杂的血流动力学监测的情况下，如何控制术中的液体输注？为什么输液输什么液体输多少液体怎样输液体Why?围术期液体治疗围术期液体管理的理念1.改变禁食禁饮时间，术前口服补充生理需要量。2.维持液体平衡，避免过量补充的后果。3.可加入适当人工胶体。4.根据心输出量的监测来指导术中液体补充（目标导向）5.尽量少用或者不用输血。6.自主口服优于静脉补液。美国麻醉医师学会推荐术前2h可饮用清澈液体ASA术前禁食指南（2011版）空腹建议摘要术前使用含碳水化合物的液体（通常碳水化合物占12%，主要是麦芽糊精）可为手术患者带来益处，被快速康复外科（ERAS）协会推荐作为综合治疗方案的一部分，与传统的术前午夜禁食相反，术前2小时给予碳水化合物液体可激活碳水化合物代谢。商品名：素乾（食字号产品）通用名：麦芽糊精果糖饮品保质期：12个月规格：200mL/瓶配料：水、麦芽糊精、结晶果糖、柠檬酸、柠檬酸钠、柠檬酸钾、三氯蔗糖、食品用香精多权威指南推荐术前2小时饮用碳水化合物的清液可以◆减弱术后胰岛素抵抗◆减少术后氮和蛋白质损失，维持肌力。◆缓解患者术前饥饿、口渴、焦虑◆缩短住院时间，加速患者康复。（不增加麻醉反流、误吸风险，减轻术后寒颤）手术前10小时服用4瓶（200mL×4）手术麻醉前2小时2瓶（200mL×2）术中液体的控制指南中术中体液控制的流程Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009术中液体管理的理念•目标靶向液体治疗（Goal–directedFluidTherapy,GDFT）以及补液试验；•最新的研究也发现对于脓毒症的患者GDFT不能改善患者90天时的预后；•如何设定合适的目标是液体治疗中的一个难题???ARISEInvestigatorsandANZICSClinicalTrialsGroup.NEnglJMed.2015;372:1301-11术中液体管理：我们的经验•液体治疗方案：入室前2h，病房给予5%葡萄糖400ml口服麻醉诱导前我们一般给予5ml/Kg的平衡盐溶液，诱导后给予6%130/0.4的羟乙基淀粉溶液6～8ml/Kg快速静滴（30min内）术中维持一般2～4ml/Kg/h的平衡盐溶液；•输液目标：心率在60次/分左右、MAP不低于60mmHg、脉压差不低于30mmHg；•补液实验；•按需给予小剂量心血管活性药；•酌情给予小剂量利尿剂。问题5：ERAS患者术后镇痛是如何实施的？是不是阿片药，曲马多被完全禁止使用？8成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.对250名手术患者的研究发现：疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛术后疼痛治疗不足的主要原因1理念落后2缺少组织3管理不足个体化镇痛（应根据手术类型和患者情况选择）AmSurg.2014Mar;80(3):219-28.BrJAnaesth.2013Jan;110(1):87-95.多模式的策略不同手术类型患者个体需求合理的镇痛方案部位、大小、疼痛强度年龄、性别、基础疾病Procedure-specificMultimodalstrategyIndividualrequirementAppropriateregimen兼顾疗效与不良反应多种药物和方法联合围术期急性镇痛方案设计原则●有效的术后镇痛效果运动痛评估静息痛评估●镇痛相关不良反应发生率最低●镇痛方案设计促进术后快速康复（ERAS）●应重视患者的伴随疾患术后镇痛方案设计●外科切口痛控制●内脏痛控制●炎性痛控制手术类型，创伤程度，术后快速康复需求，患者特征外科切口痛的控制●基于腔镜的微创外科手术局麻药物浸润镇痛成人0.5%~0.75%罗哌卡因2~3ml/每个入口；儿童0.2%罗哌卡因2~3ml/每个入口外科创伤应激下，血液中α糖蛋白水平显著上升，可与局麻药物结合降低局麻药物毒性反应●神经外科开颅手术局麻药物浸润-0.2%~0.5%罗哌卡因10~20ml●开胸、开腹、四肢手术开胸手术：PCEA，连续椎旁神经阻滞镇痛，局麻药肋间神经阻滞，连续皮下局麻药浸润镇痛，PCIA开腹手术：PCEA，TAP，连续皮下局麻药物浸润镇痛，单次局麻药物浸润镇痛（疝修补术），PCIA四肢手术