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1汕头市中心医院创建“平安医院”活动评价标准及任务分解项目类别内容评价标准考核办法标准分评分标准实施部门实得分1．医院安全管理(160分)1.1医院将创建工作列入整体工作目标，成立创建活动领导小组和工作机构，主要领导亲自抓，有创建工作方案，人员落实，分工明确，定期召工作会议，开展多种形式的宣传活动；(20分)①医院把创建平安医院工作列入整体工作目标，成立了创建活动领导小组和工作机构，主要领导为创建活动领导小组负责人；查阅有关文件、会议纪要5未纳入或未开展创建活动不得分；未成立组织不得分；组织不健全扣0.5分院办负责收集资料②有计划、有步骤的开展创建活动，制定并落实具体工作方案；查阅工作方案、开展的记录及相关材料2无方案不得分；方案不完整扣0.5；不落实扣1分院办负责收集资料③创建工作机构人员落实，分工明确。工作人员明确创建工作的目标和任务，熟悉具体内容；查阅资料，现场考核(抽考相关职能科室人员及工作人员1-3人)5未落实人员不得分，分工不明确不得分；发现1人不知晓创建工作的目标和任务扣0.5分院办负责收集资料④定期召开工作会议，不断完善创建工作；查阅会议记录材料3无定期召开工作会议不得分院办负责收集资料⑤医院通过多种形式宣传创建工作，平安医院建设深入人心，医务工作者和人民群众知晓平安医院建设主要目标。查看现场，查阅宣传资料，抽查2-3名医疗机构内医务工作者对平安医院主要目标的了解5未开展宣传工作不得分；医务人员掌握不好每1人扣1分院办1.2医院内部治安保卫保障机制和工作机制完善，内部治安保卫机构和保安队伍健全，反盗窃、防扒窃、防诈骗、防火灾、防破坏等各种安全防范设施完善，各种不安定因素和安全隐患得到及时排查和消除；(30分)①医院建立完善的内部治安保卫保障机制和工作机制。设立治安保卫机构，配备专职保卫科长、保卫人员和保安队伍查看现场，查阅制度及机构设立情况10未建立或职责不明确不得分，制度未落实扣5分保卫科②实行动态治安管理，加强重点部位，重点时段特别是夜间巡查查看现场，抽查近期的夜间巡查记录5无巡查不得分保卫科③防盗窃、防扒窃、防诈骗、防火灾、防破坏等各种安全防范设施完善，建立健全医院监控系统，设立监控中心，由具有专业技能的保安人员24小时值班，并配备必要的通讯实施。查看重要科室及部位的安全防范实施；医院出入口、主要通道、收费处、危险品库房、药库、产科、档案室等10安全防范措施不完善扣10分；发现一处安全隐患扣5分保卫科④制订安全管理制度，开展经常性的安全检检查制度及安全检查记5未制定制度扣5分；无安全保卫科2查和排查，及时消除内部安全隐患录材料检查记录扣5分1.3医院安全生产责任落实，岗位职责和技术操作规程完善；消防疏散出口、通道畅通，消防设施、灭火器材、报警系统、安全标志和应急照明齐全、灵敏有效，符合规范要求，无火灾隐患；(30分)①医院落实安全生产责任制，实行定岗、定人、定责任制度检查制订的责任制度10无责任制不得分保卫科②岗位职责及技术操作规程完善查阅制订的技术操作规程，抽查2名医务人员10无技术操作规程不得分医务科③消防疏散出口、通道畅通，消防设施、灭火器材、报警系统、安全标志和应急照明齐全、灵敏有效，符合规范要求；煤、油、气、电设备的管理到位，无火灾隐患检查制订的责任制度，查看现场10一项管理不到位扣3分，发现一处火灾隐患扣3分保卫科总务科1.4医院制订防恐怖、防破坏、防灾害事故的应急处置预案并组织演练，对重点安全岗位工作人员定期培训；(20分)①医院制订防恐怖、防破坏、防灾害事故的应急处置预案并组织演练。检查预案，检查定期演练的记录及整改措施等材料10无应急处置预案不得分，无定期组织演练扣5分保卫科②重点安全岗位工作人员定期培训，明确岗位职责，熟悉应急处置预案查阅各个岗位责任制度及培训材料及签到表等；抽查2名工作人员对预案的掌握10无定期培训不得分，不明确岗位职责或熟悉应急处置预案扣5分保卫科1.5医院对患者在院期间的安全管理有措施、有落实，防止意外事故和突发事件对患者造成伤害，保护患者在就诊期间的财产安全和生命安全；(20分)①制订医院重点科室、部门的安全管理制度和措施，加强对压力容量、配电设施、易燃易爆物品、毒、麻药品、菌种和放射源的管理，定期自查自纠，严防流失，严防不良事件发生。查阅制度及制订的相关措施；定期自查的记录材料及现场查看5无制度或未落实不得分；发生不良事件不得分；无自查记录扣2分；发生危险品流失不得分总务科药学科预保科②所有仪器设备符合国家环保、卫监、计量等相关法律法规，做到合法、合理与安全使用查阅仪器设备的定期受检记录及报告书，现场查看5不符合规定不得分设备科③按照食品卫生的要求，院内食堂各项管理制度完善，措施到位，保证群众和医务人员的食品卫生安全查阅食品合格证书及相关管理制度；现场查看及调查咨询5管理制度不完善或措施不到位扣3分；发现食品卫生不安全或不卫生不得分预保科④无意外事故和突发事件对患者造成财产和生命伤害暗访、现场调查及查阅2007年10月以来的相关记录、报道5发现1例伤害患者就诊期间人身财产安全的不良事件扣1分保卫科31.6医院有突发群体性事件应急处置指挥系统，应急处置工作预案完善，信息报告与反馈程序执行严格；(10分)①医院建立了突发群体性事件应急处置指挥体系，有完善的应急处置工作预案，配置有应急处置快速反应力量。定期组织应急演练，并有总体评价、改进措施。查阅医院的应急指挥体系及工作预案；检查应急演练的记录材料，演练至少每年1次5未建立指挥体系或制定应急处置预案不得分；未配置有应急处置快速反应力量扣3分；未组织演练扣2分医务科②建立突发群体性事件信息报告与反馈程序，信息上报和反馈迅速、畅通。重大突发事件发生后能及时、早期、妥善处理。检查信息报告与反馈程序是否建立，查看既往的报告记录，如没有既往记录则现场测试5信息报告与反馈程序未建立不得分，不畅通扣3分，每次处置不及时扣2分医务科1.7医院对医疗废弃物的安全管理有措施、有落实；(10分)严格管理医疗废物，对手术的器官组织、实验室生物制剂、一次性医疗垃圾等医疗废物处理有安全管理措施，集中处理医疗废物，达标排放医疗污水，无造成环境污染。查阅制订的管理制度和措施；查看每天医疗废物处理的记录；查看排泄系统，废物处理现场10管理措施不完善或未落实扣5分，造成环境污染扣5分预保科1.8医疗急救车通道畅通，医院内人车分流，主出、入口无堵塞现象；(10分)①医院急救车交通绿色通道畅通现场查看急救车的绿色通道5急救车绿色通道不畅通不得分保卫科②人车分流，主出、入口无堵塞，周围环境秩序良好，周边无违章建筑及违法摊点现场查看5主出、入口堵塞不得分，周围交通秩序混乱扣3分保卫科1.9有防范邪教组织和非法组织活动的措施并加以落实。(10分)有防治邪教势力和非法组织活动的措施并加以落实，本单位无类似组织存在查阅制订的防邪教等非法组织的制度和措施；暗访10无制度及措施不得分；单位有类似组织不得分党办2.医疗服务质量(200分)2.1遵守医疗服务管理法律法规，定期开展医德医风教育和法律法规培训；(20分)①加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医规章制度，建立医德考评制度和措施；奖惩分明查医德考评等相关制度及措施，查2007年的考评奖惩记录5无制度不得分，无执行扣3分党办②有切实可行的医德教育计划及实施方案，定期开展全院方位的医德医风教育。无收“红包”、“回扣”等现象检查教育计划和实施方案，查阅学习培训记录及签到情况，其中医德培训每年不少于2次10无医德培训计划扣5分；凡有收红包、回扣现象不得分党办③有医疗服务管理法律法规培训，对上级部门制订的规章制度能及时传达学习查阅学习记录及相关材料5无培训不得分党办2.2医疗安全措施完善，执行严格，安全用药有措施、①维护患者合法权益，制定了各种知情同意书，以充分尊重患者知情同意权和选择权；检查医院制订的各种知情同意书，同时抽查运10无规范的知情同意书者不得分；病历中每缺1份同意医务科信息科4有落实；(50分)各种知情同意签署执行良好行病历3-5份书或执行不佳扣1分②根据医管年2007年患者安全目标要求，制定了本单位的安全目标制度及规范；且落实良好、员工基本清楚。查阅材料，现场考问3名医护人员5未制定本单位的安全目标制度及规范不得分，员工考核不清楚，每人扣2分医务科③严格执行《处方管理办法》，制定了基本用药目录、处方集，制定了处方点评等制度，检查处方点评执行情况查阅材料，查点评的处方10张，抽查当天的处方10张，并让药师点评5无目录、处方集或处方点评制度不得分；处方点评不合格每张扣1分药学科④有临床药师参与临床用药，对药物使用有动态监控，定期公布药物监控情况，对发生的药物不良反应能及时上报查临床药师记录本，查上报及监控的记录材料5无临床药师参与扣3分；监控不好扣2分；药学科⑤严格执行技术准入制度，建立院内新技术开展的管理制度；严格按照制度进行新技术管理查制度的建立，查执行情况5未制定相关制度不得分，管理不良每1次扣1分医务科⑥建立医务人员违法违规行为公示制度查2007年10月以来的公示记录、材料5未制定公示制度不得分党办医务科⑦制定了医院的核心制度，严格执行医师外出会诊管理制度检查相关核心制度制订情况5未制定本机构的核心制度不得分；无医师外出会诊管理制度扣2分医务科⑧医疗机构临床上所用的设备、药物、试剂等均具备“三证”齐全，无过期或劣质物品随机抽查3-5种产品，要求提供三证10发现有“三证”不齐的产品不得分设备科药学科2.3医疗技术人员执业资格管理严格，诊疗、护理技术规范和常规执行严格，医院感染控制和血液管理严格；（50分）①临床用血管理制度完善，用血来源正规；血液保存符合要求，有关记录规范完善，交叉配血无差错，临床用血指征合理，输血前五项检验齐全，成血输血比例≧85%查阅临床用血相关制度；查运行病历3-5份；查血库记录15一项不符合要求扣3分医务科②各医务人员依法执业、证件齐全；专业技术人员有相应任职资格，从事产前诊断人员有《母婴保健技术考核合格证》抽查医务人员“两证”；抽查专业技术人员的任职资格证书151人不合格扣5分医务科③加强医院感染管理工作，健全院感组织，独立设置医院感染管理部分，制定并落实院感的各项规章制度检查文件及部门制订的各项相关制度10未设立专门的院感管理部门不得分，主要制度不健全扣1分预保科5④按规定做好院内感染的监测及传染病报告工作；医疗废物的管理处理合理及时检查2007年以来的工作记录10凡达不到要求，1次扣2分预保科2.4有医疗质量管理机构和考核机制；(40分)①建立医疗服务质量管理部门；成立医院的医疗质量委员会，有相应的医疗质量考核办法及细则查阅文件，查阅材料10未设立医疗质量管理部门或未成立质量委员会不得分；无相关办法及细则扣1分信息科②定期有医疗质量监控总结及分布查阅2007年10月以来的质控记录及总结报告10未有医疗质量监控不得分信息科③质量监督明确与年终考核、评优、个人晋升及经济奖罚挂钩，制定有明确的奖罚办法查制度及2007年的考核记录10无挂钩不得分，无明确的奖罚办法扣5分信息科④严格执行《医师定期考核暂行办法》，对医务人员制定了本单位的考核机制检查制订的考核办法10未制定本单位的考核机制不得分医务科2.5医疗事故处理工作的质量高，程序规范。(40分)①设立有医疗事故处理小组，且由主管院领导担任小组组长；能定期召开小组会议检查文件；查阅小组会议记录20未设立小组不得分；非主管院领导担任组长扣5分，未召开会议扣10分医务科②对发生医疗事故有及时的总结分析，相关部门有整改的措施等查阅近年来的分析报告及整改措施20对医疗事故无总结分析及整改措施不得分，缺1次扣5分医务科3.医患关系与医疗纠纷处理(100分)3.1建立健全党政领导齐抓共管的院务公开工作机制，积极推行院务公开，采取多种形式及时公开医疗服务、收费信息，加强医疗价格管理，杜绝不合理收费现象；(20分)①医疗机构有明确的院务公开工作制度及向社会公开相关信息的措施，并执行良好检查制订的工作