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肝硬化消化内科：贾晨什么叫肝硬化？肝硬化定义形态学定义由一种或多种病因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。临床定义以门脉高压和肝功能减退为特征性表现的慢性肝病。肝脏的生理功能代谢功能胆汁生成和排泄解毒作用免疫功能凝血功能其它肝硬化的病因病毒性肝炎酒精胆汁淤积胆汁淤积循环障碍药物或化学毒物免疫疾病寄生虫感染遗传和代谢疾病营养障碍原因不明发病机制和病理肝硬化组织学特点：肝小叶结构消失或破坏假小叶形成。由几个不完整的肝小叶构成，内含0~3支中央静脉再生肝细胞结节构成，细胞排列极不规则肝细胞变性、坏死和再生发病机理：正常肝脏组织肝细胞变性坏死、再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉肝静脉肝动脉门脉高压形成发病机理假小叶形成小支关系失常交通吻合支形成镜下典型病理改变-纤维增生与假小叶病理大结节性肝硬化D:1-3cm见于肝炎后小结节性肝硬化D:3-5mm最常见病理再生结节不明显性结缔组织增生明显见于血吸虫病大小结节混合性临床表现代偿期症状轻、缺乏特异性失代偿期症状显著界限不清肝、脾轻度肿大肝功能基本正常乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛临床表现：代偿期症状：体征：实验室检查：临床表现：失代偿期肝功能减退的临床表现：消化道症状消瘦乏力肝病面容黄疸纳差全身症状临床表现：失代偿期肝功能减退的临床表现：消化吸收不良：荤食后易泻营养不良：重时可因衰弱卧床不起黄疸：多为肝细胞性黄疸，提示肝细胞坏死出血和贫血：凝血因子减少、脾亢等所致内分泌失调不规则低热：感染或肝脏对致热因子灭活降低低蛋白血症性激素：雌激素增多，雄激素减少。肝掌、蜘蛛痣、毛发脱落、男性女乳、月经失调。肾上腺皮质功能：皮肤色素沉着、面色黑黄、晦暗无光。抗利尿激素：腹水。甲状腺激素：总T3、游离T3降低，游离T4正常或偏高，严重者亦低。手掌大、小鱼际肌和指端部发红称肝掌蜘蛛痣图示肝掌和蜘蛛痣腹水门-腔侧支循环开放脾功亢进及脾大门静脉高压腹水腹水：肝功能减退和门脉高压共同导致钠、水潴留。①、门静脉压力增高。PVP300mmH2O②、有效血容量不足。抗利尿激素分泌增多。③、低蛋白血症。30g/L④、继发性醛固酮增多。致肾钠重吸收增多⑤、淋巴液生成过多。腹水腹水及腹壁静脉曲张腹水蛙状腹门静脉压力增高，超过1.96kpa(200mmH2O)时)食管胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉扩张腹膜后吻合支曲张脾肾分流侧支循环开放常为中度脾肿大，部分可达脐下主要原因为脾脏淤血。上消化道大出血时，脾脏可暂时缩小、甚至不能触及，这对鉴别确定食管静脉曲张破裂出血有很大的价值。脾肿大常伴有白细胞、血小板和／或红细胞减少，称为脾功能亢进。脾亢肝硬化的主要诊断依据是：①病史病毒性肝炎（乙型及丙型）史、血吸虫病、酗酒及营养失调史。②肝脏可稍大，晚期常缩小、质地变硬、表面不平。③肝功能减退。④门静脉高压的临床表现。⑤肝活检有假小叶形成。诊断一、１、血常规代偿期多正常，失代偿期可有贫血。２、尿常规多无变化，黄疸时有胆红素。二、肝功能试验★代偿期正常或轻度异常。★失代偿期●ALT，AST。●血清白蛋白。●球蛋白。●凝血酶原时间PT延长。●胆红素代谢障碍。实验室和其他检查（1）反映肝实质损害的指标主要包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）等。、其中ALT是最常用的敏感指标，1%的肝细胞发生坏死时，血清ALT水平即可升高1倍。AST持续升高，数值超过ALT往往提示肝实质损害严重，是慢性化程度加重的标志。实验室和其他检查肝功能检查（2）反映胆红素代谢及胆汁淤积的指标主要包括：总胆红素（TBil）、直、间接胆红素、尿胆红素、尿胆原、血胆汁酸（TBA）、γ—谷氨酰转肽酶（γ—GT）及碱性磷酸酶（ALP）等。肝细胞变性坏死，胆红素代谢障碍或者肝内胆汁淤积时，可以出现上述指标升高。溶血性黄疸时，可以出现间接胆红素升高。实验室和其他检查肝功能检查（3）反映肝脏合成功能的指标主要包括白蛋白、前白蛋白、胆碱脂酶及凝血酶原时间和活动度等。长期白蛋白、胆碱脂酶降低，凝血酶原活动度下降，补充维生素K不能纠正时，说明正常肝细胞逐渐减少，肝细胞合成蛋白、凝血因子功能差，肝脏储备功能减退，预后不良。实验室和其他检查肝功能检查（4）反映肝纤维化的指标主要包括:Ⅲ型前胶原（PⅢP）、Ⅳ型胶原透明质酸（HA）、层连蛋白（LN）等.这些指标可以协助诊断肝纤维化和早期肝硬化。实验室和其他检查肝功能检查（5）肝脏凝血功能的检测指标肝脏能合成除Ⅲ因子（组织因子）以外的全部凝血因子，在维持正常凝血机能中起重要作用。肝病患者的凝血因子合成均减少，临床可出现牙龈、鼻黏膜出血，皮肤淤斑，严重者可出现消化道出血。一般最早出现、减少最多的因子Ⅶ，其次是因子Ⅱ和Ⅹ，最后出现，减少最少的是因子Ⅴ。实验室和其他检查肝功能检查A、凝血酶原时间（PT）正常值为11～15秒，较正常对照延长3秒以上有意义。急性肝炎及轻型慢性肝炎PT正常，严重肝细胞坏死及肝硬化病人PT明显延长。PT是反映肝细胞损害程度及判断预后较敏感的指标。B、凝血酶原活动度（PTA）正常值为80%~100%。其临床意义同PT。C、肝促凝血活酶试验（HPT）是测定肝脏储备功能的方法之一，能敏感而可靠地反映肝损害所造成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ合成障碍。临床检测表明，急性肝炎、慢性活动型肝炎、肝硬化和亚急性重型肝炎病人在病程的各个阶段，其HPT降低。病情越重，HPT越低。当肝病发展到肝细胞功能衰竭时，其HPT均显著下降，一般多低于0.5.若HPT逐渐依次恢复，则预后良好。近期新增五项肝功能检查最新项目，具体如下：1、甘胆酸（CG）：当肝细胞受损或胆汁淤滞时，血液中CG含量就明显增高，反映肝细胞的损害比目前临床上常用的ALT等更敏感，能早期发现轻度肝损害，对区别慢性肝炎病情严重程度有帮助。2、铁蛋白（SF）：在肝内合成并储存，肝细胞炎症反应可使SF合成增加，肝细胞变性坏死可使SF释入血中。SF上升程度与肝细胞受损轻重呈平行关系，但在严重低蛋白血症、缺铁性贫血可明显降低。3、前白蛋白（PA）：对早期发现重症肝炎及慢性肝损害有一定意义。病愈重值愈低。4、转铁蛋白（TF）：是肝脏合成的一种糖蛋白，主要功能是运转铁。急性肝炎时TF升高。慢性肝炎、肝硬化则可低。其他多种感染时TF降低。缺铁性贫血和妊娠末期TF升高。5、胆汁酸（TBA）：是肝排泄的主要有机阴离子，其代谢情况主要受肝脏控制。当肝功能损害时，其升高往往比胆红素早而明显。因此能更敏感地反映肝损害。免疫功能检查★细胞免疫T淋巴细胞数。★体液免疫IgG、IgA、IgM。★自身抗体出现（ANA、AMA、SMA）★病毒性肝炎病毒标记呈阳性反应。实验室和其他检查腹水检查★多为漏出液。★自发性腹膜炎Rivalta试验（+）、WbC500x106/L，PMN250x106/L（多形核白细胞）★血性腹水应疑为癌。实验室和其他检查B超检查★肝脾大小、形态(早期:肝回声强、粗大,脾大不能触及,但B超可发现)★门静脉大于14mm、脾静脉增宽。脾厚大于40mm★腹水(晚期肝缩小、门静脉增宽、腹水)。乙肝后肝硬化失代偿期，可见肝脏萎缩，大量腹水实验室和其他检查食管吞钡X线检查食管静脉曲张呈蚯蚓状或虫蚀样。胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损。X线钡餐见蚯蚓样食管下1/3增宽,充盈缺损实验室和其他检查胃镜检查★静脉曲张部位、程度。★上消化道出血时明确出血部位。实验室和其他检查胃镜下见食管静脉曲张右图为中度曲张,见4条曲张静脉,直径小于5mm肝穿活检可早期发现及确定诊断。见假小叶形成腹腔镜检查观察肝外形、表面、色泽、边缘及脾等改变。可行活检。实验室和其他检查Child-Pugh分级A级:5–6分；B级:7–9分；C级:10–15分)项目分数123胆红素（umol/L）3434~5151白蛋白（g/L）3528~3528凝血酶原时间（延长秒数）44~66腹水无少多肝性脑病无1~2期3~4期鉴别诊断腹水及腹部膨隆的鉴别：•结核性腹膜炎•缩窄性心包炎•慢性肾炎、肾病综合症•腹腔内肿瘤•巨大卵巢囊肿鉴别诊断肝脾大鉴别：•原发性肝癌•慢性肝炎•血吸虫病•血液病鉴别诊断肝硬化并发症鉴别：•上消化道出血鉴别：溃疡、糜烂、胃癌•肝性脑病：低血糖、酮症酸中毒、尿毒症•肝肾综合征：慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死•肝肺综合征：肺部感染、哮喘并发症上消化道出血•★本病最常见的并发症•★大量呕血和/或黑粪。•★易诱发肝性脑病。•★病死率高。•★原因•●食管、胃底静脉曲张出血•●门脉高压性胃病，•●消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎并发症胆结石高达30%，且随肝功能失代偿程度加重，胆石症发生率升高。机制：胆汁酸减少，降低胆红素及胆固醇的溶解性库普弗细胞减少，易感染，坏死组织提供结石核心脾亢导致慢性溶血，游离胆红素增加雌激素抵抗缩胆囊素，排空障碍。并发症•感染•★原因抵抗力低下•★常见感染自发性细菌性腹膜炎、胆道感染、肺部肠道及尿路感染。•●自发性腹膜炎致病菌多为革兰氏阴性杆菌•表现为发热、腹痛、腹胀、腹水迅速增长（或持续不减）、腹膜刺激征等。并发症门静脉血栓形成或海棉样变•门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉均可发生。•肝内型门脉高压进展为肝前性门脉高压，甚至可至小肠坏死、腹膜炎、休克。•脾切除术后常见，25%。•治疗①肝素抗凝，80%可通。②置管至肠系膜上动脉后，微量泵泵入尿激酶溶栓。③TIPS或手术。并发症•电解质和酸碱平衡紊乱•★低钠血症•★低钾低氯血症•★代谢性碱中毒可诱发肝性脑病，持续重度低钠血症（125mmol/L）易引起肝肾综合征。并发症肝性脑病•最严重，最常见死因。•消除诱因应及时防治上消化道出血、感染，•避免快速大量排钾利尿和放腹水。并发症肝肾综合征诊断：肝硬化合并腹水急进型血清肌酐浓度2周内升至2被或226，缓进型133停利尿剂2天以上并经白蛋白扩容（1g/kg·d）后，肌酐无改善排除休克、肾毒性药物、扩血管药物、肾实质疾病预后：80%急进型2周内死亡。缓进型转变为难治性腹水，平均存货1年。并发症•肝肺综合征发绀呼吸困难低氧血症呼吸困难三联征杵状指（趾）肝硬化并发症•原发性肝癌•★短期内肝迅速增大。•★持续性肝区痛。•★肝表面肿块。•★血性腹水。腹水治疗限制钠、水的摄入。•●钠盐500-800mg/d。食盐1.2-2.0g/d•●水量1000ml/d，有稀释性低钠血症（125mmol/l)者，500ml/d。•●15%患者限钠、水后出现自发性利尿。腹水治疗利尿剂•呋塞米+螺内酯。•剂量比例：100mg/40mg•起始剂量：螺60+呋20，逐渐增至螺120+呋40。•利尿速度不宜过快，避免诱发肝性脑病、肝肾综合征。•饮食限制+大剂量利尿剂（400+160）时，腹水仍不能缓解，在治疗性腹穿后迅速再发，即为顽固性腹水。腹水治疗放腹水加输白蛋白每周3-4次每次4000-6000ml每放腹水1000ml，输注白蛋白80g该方法缓解症状时间短，易于诱发肝性脑病、肝肾综合征。腹水治疗TIPS•在肝实质内肝静脉与门静脉间置入特殊的覆膜金属支架，建立起人工分流通道，从而降低门脉压力、减少或消除由于门脉高压所致的食道静脉曲张破裂出血、腹水等症状。•肝功能B级时，可有效缓解门脉高压，改善肾灌注。•多数患者术后不需限盐、限水及应用利尿剂。腹水治疗自发性腹膜炎选用针对革兰氏阴性杆菌兼顾革兰氏阳性球菌的抗生素，如头孢哌酮或喹诺酮。根据药敏结果调整治疗。控制腹水。用药时间不得少于2周。保持排便通畅，维护肠道菌群。Theend谢谢本次课程到此结束病毒性肝炎◆病毒性肝炎:乙型丙型丁型重叠感染酒精◆酒精中毒：降低肝对毒物的抵抗力摄入乙醇80g/d，10年以上胆汁淤积持续肝内瘀胆或肝外胆管阻塞时，可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。原发性硬化性胆管炎。囊性纤维化等。循环障碍肝静脉阻塞慢性心功能不全下腔静脉阻塞缩窄性心