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•概述•定义：终末气道、肺泡、肺间质炎症。并非局限在肺泡。肺炎(pneumonia)教学目的和要求•了解肺炎的病因分类•熟悉肺炎球菌肺炎的病因、发病机理和病理•掌握肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、克雷白杆菌肺炎和肺炎支原体肺炎的临床表现、诊断、治疗方法•感染性休克的治疗重点掌握•病因病原微生物理化因素免疫损伤过敏药物最常见最常见感染性疾病之一细菌性肺炎肺炎并不等同于细菌性肺炎肺炎•流行病学三高20世纪90年代欧美社区12/1000•发病率高住院5-19/1000门诊1%-5%•病死率高住院12%ICU患者40%•耐药率增高•细菌变异•发病率高•病原学复杂•不合理用药筛选耐药率高病因•宿主因素：支气管粘液-纤毛运载系统↓1、呼吸道防疫↓肺泡巨噬细胞细胞防疫↓2、全身免疫↓慢性疾病及免疫缺陷性疾病数量↑•病原体毒力↑人口老龄化吸烟基础疾病免疫力低下危险因素感染途径•空气吸入•血行播散•临近部位感染蔓延•误吸上呼吸道和胃肠道定植菌•侵入性操作：人工管道、侵入性检查及治疗等医源性因素病理•肺泡毛细血管充血、水肿•肺泡内纤维蛋白渗出、细胞浸润分类大叶性（肺泡性）肺炎•解剖小叶性（支气管性）肺炎间质性肺炎细菌性非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌病毒：冠状病毒（SARS）流感病毒等•病因真菌：肺孢子菌（PCP）等其他病原体：理化因素：放射性、吸入性、化学性•患病环境社区获得性肺炎医院获得性肺炎大叶性肺炎•病原：肺炎链球菌常见•病变部位：病原体侵袭肺泡肺泡炎Cohn孔肺泡间扩散肺段或肺叶肺实质炎症•体征：肺实变征。•X线胸片：肺段、肺叶实变阴影。病变始于肺外周，叶间胸膜分界清楚，易累及胸膜。支气管性肺炎•病原：多种细菌、病毒支原体等•病变部位：病原体沿着支气管树侵入至肺泡形成上述部位炎症。•体征：支气管肺泡病变体征•X线胸片表现沿着肺纹理分布的浅淡斑片影。无肺实变阴影。肺下叶常受累。间质性肺炎•病原：多种细菌、支原体、病毒等。•病变部位：累及支气管壁及支气管周围肺间质炎症•体征：体征少见。X线胸片：一侧或双下肺不规则条索或网状阴影，其间可有小片肺不张阴影。肺炎诊断内容•临床证据、明确感染环境•鉴别诊断•确定病原•评估病情社区获得性肺炎(CAP)•定义要点逻辑关系or1、医院外获得的肺炎；2、有明确潜伏期，处于平均潜伏期内但在医院内发生的感染；临床特点•症状：①咳嗽、咳脓痰，或在在原有症状基础上加重或胸痛②发热•体征：③肺部实变或湿罗音•辅助检查：实验室检查：④血常规影像学检查：⑤X线：片状、斑片状、间质性肺炎改变•鉴别：非感染性疾病诊断程序一、诊断依据：症状+体征+检查+鉴别即影像学检查必备+其他任一表现+鉴别诊断即诊断。二、获取病原学证据或病原学诊断三、评估病情（后续）医院获得性肺炎（HAP或医院内肺炎）•定义要点逻辑关系and1、医院内获得的肺炎；2、排除疾病院前感染处于潜伏期内；3、入院48小时后4、发生场所：医院、卫生保健机构场所（老年护理院、康复院）并非所有医院内的肺炎都是HAP•呼吸机相关性肺炎（VAP）属于医院获得性肺炎•卫生保健机构相关性肺炎(HCAP)•VAP的定义：气管插管后48～72h以上发生的肺炎，也包括严重HAP需要气管插管治疗者。•HCAP：指在90d内因急性感染曾住院2d或以上；居住在护理院或长期需要医疗看护的机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口的治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。—美国2005年院内获得性肺炎诊治指南临床特点•症状：？①脓性气道分泌物②发热超过38°C•体征：？•辅助检查：实验室检查：③血常规影像学检查：④X线：新的、或进展的肺部侵润影•鉴别：非感染性疾病、原有感染加重、药物因素合并症多等更复杂特异性低诊断程序一、诊断依据：注重客观证据（症状或体征）+检查+鉴别即影像学检查必备+其他两种及以上临床证据+鉴别诊断即诊断。二、获取病原学证据或病原学诊断肺炎常见鉴别诊断一、与上下呼吸道感染鉴别：1、共同特点：咳嗽、咳痰、发热。2、鉴别要点：有无肺实质浸润二、类似肺炎鉴别：1、共同特点：肺部浸润改变2、类似肺炎疾病各有特点：类似肺炎疾病鉴别要点肺结核：1、结核中毒症状2、病原学3、抗菌治疗无效4、影像学特点肺癌：1、典型影像占位特点。2、常合并肺炎特点：吸收不彻底、同一部位反复感染3、肿瘤高危人群：〉40岁男性；吸烟指数400支年肺脓肿：1、早期相同。2、典型影像：脓腔、气液平肺血栓栓塞征（PTE）1、高危因素：如DVT、肿瘤、外伤、心血管疾病、手术等2、顽固低氧血症3、CTPA非感染性肺部浸润：IPF、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症、肺血管炎（疾病）等肺水肿•肺不张肺炎病原学诊断1、痰涂片、细菌培养：合格的深部下呼吸道痰及时送检，容易污染，不可靠2、经纤支镜吸引物、BA（L）F/PSB，相对可靠3、肺穿刺吸引、肺活检—不可取4、非痰液标本细菌培养：阳性率低，可靠。病原学检查低检出率、滞后性、检查局限性、不可靠性决定了肺炎以经验性抗感染治疗为主。经验的获得主要依据肺炎临床、放射学特征。•三因素1、局部炎症程度2、肺部炎症播散3、全身炎症反应程度肺炎评估病情重症肺炎Severecommunity’acquiredpneumonia，SCAP主要标准：1、需要有创机械通气2、感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准：1、R30次/分2、PaO2/FiO2≤250mmHg3、多肺叶侵润4、意识障碍/定向障碍5、氮质血症（BUN≥20mg/dL）6、白细胞减少7、血小板减少8、低体温9、低血压诊断标准：满足1条主要标准、3条次要标准——2007美国感染病学会（IDSA）和美国胸科学会（ATS）CAP指南肺炎治疗——抗感染治疗最主要环节•决定选药因素：发病环境、本地区肺炎病原学流行病学资料、人群年龄基础疾病住院时间长短用药情况•病情评估•尽早、经验性抗感染（抗菌）治疗•尽早获得病原学证据针对性治疗抗菌素选择1、明确CAP或HAP2、CAP感染人群分类：青壮年、无基础疾病老年人、有基础疾病、重症需要住院3、针对上述感染分类可能的病原菌感染原经验性选择药物肺炎病原学分布特点•CAP常见病原菌多以G+菌多见，其中肺炎球菌最常见其次支原体、衣原体、流感嗜血杆菌等G-菌逐渐增多趋势。•HAP包括VAP和HCAP常见的病原菌：需氧革兰阴性菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属；革兰阳性菌，如金黄色葡萄球菌(大多为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MRSA)。厌氧菌：不常见。真菌或病毒：免疫功能正常者不常见——美国2005年院内获得性肺炎诊治指南•早发的HAP、VAP：住院4d以内发生的HAP、VAP。常为抗生素敏感的细菌。•晚发的HAP、VAP：住院5d或以上发生的HAP、VAP。多为MDR病原菌引起，病死率高。多重耐药菌（MDR）病原菌主要有：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、不动杆菌和肺炎克雷伯菌。——美国2005年院内获得性肺炎诊治指南MDR病原菌引起HAP、VAP和HCAP的危险因素•90d内用过抗生素治疗•本次住院时间5d•所在社区或病区的抗生素耐药率较高•出现HAP的危险因素一90d内住院时间2d一居住在养老院或护理院一家庭输液治疗(包括抗生素治疗)一30d内进行慢性透析一家庭清创一家庭成员中有MDR病原菌感染•免疫抑制疾病和(或)治疗——美国2005年院内获得性肺炎诊治指南经验性抗菌治疗CAP:青壮年、无基础疾病：青霉素类为主抗G+菌药物，耐药可选头孢一、二代，大环内酯类（不宜单用）、呼吸氟喹诺酮类CAP:老年人、有基础疾病、重症需要住院：呼吸氟喹诺酮类、头孢三代或联合酶抑制剂、糖肽类、碳氰酶烯类或联合，大环内酯类（不宜单用）呼吸氟喹诺酮类肺炎链球菌”流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的革兰阴性肠杆菌属大肠埃希菌肺炎克雷伯菌变形杆菌不动杆菌属沙雷菌头孢曲松，或左氧氟沙星、莫西沙星或环丙沙星，或氨苄西林及舒巴坦，或厄他培南注：1)由于耐青霉素以及多耐药的肺炎链球菌致病率正逐年上升，因此左氧氟沙星或莫西沙星较环丙沙星的疗效更好，而其它新喹诺酮类如加替沙星的疗效尚未证实早发且无MDR病原菌危险因素HAP、VAP和HCAP的初始治疗可能致病菌推荐抗生素——美国2005年院内获得性肺炎诊治指南晚发或有MDR病原菌危险因素HAP、VAP和HCAP的初始治疗包括早发HAP可能致病菌和铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL阳性)不动杆菌属甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)嗜肺军团菌抗铜绿假单胞菌头孢菌素(头孢吡肟、头孢他啶)，或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类(亚胺培南或美罗培南)，或B一内酰胺类及B一内酰胺酶抑制剂(哌拉西林一他唑巴坦)加抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星)，或氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素)加利奈唑胺或万古霉素可能致病菌联合抗生素治疗•用药途径：重症肺炎：重拳猛击后降阶梯治疗•抗菌治疗疗效评估：48-72小时评估改善指标：症状体征血常规影像学较早较晚抗菌药无效特殊病原体感染出现并发症、免疫抑制抗菌治疗无效非感染性疾病药物热•停药指征：1、体温正常48-72小时生命征稳定（T≤37.8°C、HR≤100次/分、R≤24次/分、SBP≥90mmHg2、肺炎临床稳定无缺氧证据精神状态正常食欲恢复•疗程：抗菌疗程：≥5天，7-10天；或影像病灶炎症消失或残留纤维化停药，合并肺脓肿可达8-12周。无非发酵革兰阴性杆菌感染（铜绿假单胞菌）的证据，且无并发症的HAP、VAP或HCAP，推荐短期(7～8d)的抗生素治疗研究显示VAP短期8d和长期15d治疗病死率无显著差异性，而短期治疗复发病例中MDR革兰阴性杆菌的频率较长期治疗显著减少。结论：VAP短期治疗是可行的——美国2005年院内获得性肺炎诊治指南肺炎综合治疗•支持治疗•对症及并发症处理•感染性休克治疗1、补充血容量、扩容2、升压3、控制感染4、糖皮质激素应用5、维持内环境肺炎预防•危险因素：吸烟、酗酒•高危人群疫苗：高龄、慢性疾病、免疫抑制者不同病原体肺炎临床表现•肺炎球菌肺炎•葡萄球菌肺炎•克雷白杆菌肺炎•肺炎支原体肺炎临床、影响学特征肺炎球菌肺炎一、病原学微生物特性：1、G+球菌2、带荚膜双球菌或链球菌3、上呼吸道正常菌群4、不产生毒素，荚膜多糖侵袭肺组织致病5、多糖抗原血清1-9及12型致病，3型毒力最强。二、解剖：大叶（肺泡）性肺炎，常累及胸膜三、感染环境：最常见社区获得性肺炎，常见于青壮年免疫力低下条件下发病或慢性基础病者四、病机：cohn孔肺泡间扩散病理•三（四）期：1、充血期2、红肝变期3、灰肝变期4、消散期肺组织结构无损害，无空洞、坏死，可形成假空洞，少数形成机化性肺炎。临床表现•急性肺炎表现，急性感染中毒症状突出，咳铁锈色痰•重症可有全身多系统表现•老年人、婴幼儿往往病情危重•典型表现目前已不多见•病程1-2周，消散3-4周，或机化性肺炎形成•不典型肺炎球菌感染及并发症：1、支气管性肺炎，见于老年、婴幼儿2、机化性肺炎3、脓胸4、菌血症、肺外表现：脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎、中耳炎、感染性休克肺炎球菌肺炎治疗•抗菌治疗：•并发症处理：胸水引流、感染性休克治疗、呼吸支持等葡萄球菌肺炎1、病原：G+球菌凝固酶阳性-金黄色葡萄球菌，多见凝固酶阴性-表皮葡萄菌、腐生葡萄球菌，近年增多趋势2、致病物质：毒素、（血浆凝固）酶，引起肺组织坏死、空洞，致病力与凝固酶有关。3、感染途径：吸入常见于有基础疾病人群；皮肤感染灶可引起血源性葡萄球菌肺炎3、感染环境：HAP多见，凝固酶阴性感染增多。4、MRSA有爆发流行5、解剖：大叶性、支气管性肺炎6、病理：肺实变、化脓、支气管破坏、肺组织坏死7、临床：突出咳脓血痰8、X线特征：①肺脓肿：液气平面的空洞②肺气囊肿③支气管胸膜瘘、脓胸④肺叶、小叶侵润，阴影易变性、多形性•并发症1、脓气胸2、多发肺脓肿3、菌血症、肺外表现：感染性休克、心包炎、脑膜炎等•诊断：？•治疗：针对病原菌+综合治疗•早期清除引流原发病灶•抗菌治疗：青霉素几乎全