子宫肌瘤课件

子宫肌瘤象山县第一人民医院妇科党祎uterinemyoma临床病例病例：患者××，女，41岁，经量增多、经期延长半年，经量约为原来的2倍，经期由原来的6－7天延长到8－9天，周期无明显改变。查体：一般情况可，贫血貌，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块。妇检：宫体如孕两个半月大，活动可，轻压痛，双附件区未及异常。B超示：子宫大于正常，子宫内见多个低回声结节，较大者3×4cm。双附件区未见异常。问题（1）诊断是什么？诊断依据？（2）如何处理？子宫肌瘤概述是女性生殖器常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤。主要由平滑肌细胞增生而成，其间有少量纤维结缔组织。多见于30~50岁的妇女，以40~50岁最多见，20岁以下少见。20％育龄妇女有子宫肌瘤。主要内容1.掌握：子宫肌瘤的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗方法的选择。2.熟悉：子宫肌瘤的分类、肌瘤变性的类型及其特点。3.了解：子宫肌瘤的组织发生、发病因素及子宫肌瘤合并妊娠。主要内容病因分类病理肌瘤变性临床表现诊断与鉴别诊断治疗子宫肌瘤合并妊娠病因病因不明确与雌、孕激素有关临床资料表明：1.好发于生育期妇女，发病后继续生长和发展，绝经后停止生长，甚至萎缩，消失。2.拮抗孕激素药物治疗有效。这些均提示本病的发生可能与女性激素有关，尤其雌激素关系密切，是一种激素依赖性肿瘤。雌激素(Estrogen)是子宫肌瘤生长的主要促进因素孕激素(Progesterone)可刺激子宫肌瘤细胞核分裂，促进子宫肌瘤生长细胞遗传学异常7、12、17号染色体异常分子生物学研究生长因子(Growthfactors)作用分类根据肌瘤的部位分类宫体肌瘤（占90%）宫颈肌瘤（占10%）手术困难宫颈肌瘤宫体肌瘤宫体肌瘤宫体肌瘤分类根据肌瘤与肌壁的关系分类肌壁间肌瘤(intramuralmyoma)60～70％浆膜下肌瘤(subserousmyoma)20％粘膜下肌瘤(submucousmyoma)10～15％多发性肌瘤多见；阔韧带内肌瘤，寄生性肌瘤，少见病理巨检(Anatomy)实质性球形结节，表面光滑，呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构。外面有假包膜，假包膜血管呈放射状，易受压致肌瘤发生各种退行性变。典型的球形、实质性、漩涡状结构，假包膜，大者几十斤，小者几毫米。病理镜检：子宫肌瘤镜检：特殊类型：富细胞性静脉内平滑肌瘤播散性腹膜内平滑肌瘤镜下：平滑肌细胞和纤维结缔组织细胞，细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深肌瘤变性(Degeneration)肌瘤失去原有典型结构称Degeneration玻璃样变（hyalinedegeneration）：透明变性，最常见囊性变（cysticdegeneration）供血不足有关红色变（reddegeneration）：多见于妊娠期或产褥期，为一种特殊类型的坏死钙化（degenerationwithcalcification）：多见于血供不足的肌瘤肌瘤变性(Degeneration)恶性：肉瘤变（sarcomatouschange）：肌瘤恶变即为肉瘤变临床特点：年龄大，生长快。病理特点：核分裂多10/HP，剖面呈鱼肉状。玻璃样变（hyalinedegeneration）剖面漩涡状结构消失镜下肌细胞消失，为均匀粉红色无结构区囊性变（cysticofdegeneration）镜下囊腔壁由玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮衬托剖面可见单个或多个积液囊腔，液体清亮或胶冻状红色变（redofdegeneration）瘤体内发生血管破裂、出血弥散使瘤体剖面呈暗红色似生牛肉状，质软，螺旋状结构消失。镜下假包膜内大静脉及瘤体内小静脉有栓塞及溶血肉瘤变（sarcomatousofchange）镜下平滑肌细胞增生，排列紊乱，异型性。组织软、脆，切面灰黄，似生鱼肉状，边界不清。临床表现(Clinicalfindings)附病案：患者××，女，40岁，孕3产2，因月经量增多2年入院。2年前月经量增多，由每次用纸2包增加到5包，有血块，无痛经，经期延长至8-10天，周期缩短为20天左右，经期伴头昏眼花。既往无特殊，平素月经4-5/28-30天。检查：一般情况可，心肺无异常，妇查：外阴、阴道(-)，宫颈肥大，宫体后位，增大如孕3+月大小，表面不平，质硬，活动，无压痛，双附件(-)。化验：HGB85g/L。请作出：(1)初步诊断，诊断依据(2)进一步检查(3)如何治疗临床表现----症状(Symptoms)月经过多下腹包块压迫症状白带增多下腹疼痛不育(20%-30%)主要和肌瘤的生长部位有关;与肌瘤大小和个数关系较少临床表现----月经改变(Changeofmenorrhea)最常见，经量增多、经期延长、周期缩短是典型症状;浆膜下肌瘤及壁间小肌瘤月经无改变;月经改变和肌瘤大小不成正比。临床表现----月经改变(Changeofmenorrhea)原因①宫腔扩大致子宫收缩力下降可有经量增多、经期延长等症状；②子宫内膜增生过长；③粘膜下肌瘤伴坏死感染时，可有持续不规则阴道流血或血样脓性排液；④浆膜下肌瘤无月经改变，因此与类型有关临床表现----下腹包块(Bellytumor)腹块多位于下腹正中，清晨膀胱排空时易扪及质地坚硬，形态不规则子宫增大3个月妊娠子宫可触及临床表现----压迫症状(Pelvicpressure)压迫膀胱表现尿频(Urinaryfrequency)、尿急、排尿困难或尿潴留挤压直肠引起大便困难阔韧带内子宫肿瘤可压迫输尿管和髂内外静脉神经，发生下肢浮肿或神经性疼痛，肾盂积水临床表现----白带增多(Moreleucorrhea)宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多粘膜下肌瘤并发感染，大量脓样白带临床表现----下腹坠痛或剧痛少见常见下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重肌瘤红色样变(Reddegeneration)时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛浆膜下肌瘤蒂扭转(Torsionofthepedicle)可有急性腹痛子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛黏膜下和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕或流产临床表现其他：黏膜下和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕(Infertility)流产、继发性贫血(Secondaryanemia)等临床表现----体征与肌瘤的大小、数目及有无变性有关腹部检查：肌瘤较大在腹部扪及质硬不规则结节状块物临床表现----体征妇科检查：A、肌壁间肌瘤子宫增大，表面不规则、有结节感B、粘膜下肌瘤子宫均匀增大，有时子宫口扩张，在宫口内或阴道内可见肌瘤C、浆膜下肌瘤可触及质硬、球状物与子宫有细蒂相连肌瘤大多为多发性诊断(Diagnosis)根据病史（育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩短等病史），症状及体征（查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤）诊断多无困难超声检查：低回声实性团块其他：宫腔镜(hysteroscopy)，腹腔镜(laparoscopy)，输卵管造影，诊断性刮宫等宫腔镜腹腔镜鉴别诊断妊娠子宫妊娠试验阳性，超声波有助诊断卵巢肿瘤多为囊性，位于子宫一侧子宫腺肌病及腺肌瘤常伴痛经，子宫少超过孕3月盆腔炎性块物有无感染史。可行后穹窿穿剌子宫畸形治疗治疗原则：根据患者年龄生育要求、症状、肌瘤部位、数目、大小的情况综合考虑治疗方法：一、非手术治疗随访观察药物治疗二、手术治疗三、治疗新进展随访观察适应症：肌瘤小且无症状可不治疗，尤其绝经年龄患者雌激素水平低落肌瘤可自然萎缩或消失。每3～6个月复查一次，随访期间若发现肌瘤增大或症状明显，应考虑进一步治疗。药物治疗适应症：增大子宫似妊娠子宫2个月大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄或全身情况不能耐受手术。停药易复发。药物选择：雄激素米非司酮促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）达那唑芳香化酶抑制剂选择性雌激素受体修饰剂孕激素受体修饰剂子宫肌瘤药物治疗-雄激素(Androgen)适应证：围绝经期患者，内膜病检除外恶性变后。用法：甲基睾丸素5mgqdorBid每月300mg，以免男性化少有文献相关治疗报道子宫肌瘤药物治疗-GnRH-aGnRH-a－抑制垂体、卵巢功能降低雌激素水平亮丙瑞林、戈舍瑞林、诺雷德、达菲林指征：缩小肌瘤利于妊娠；术前治疗控制症状、纠正贫血；术前应用缩小肌瘤，降低手术难度；对近绝经妇女，提前过渡到自然绝经用法：GnRHa：每月1次可显著提高术前血色素和红细胞压积，肌瘤体积使用3-6月缩小20-77%；副反应：更年期症状等低雌激素症状。停药可逆转。一般不宜3个月。子宫肌瘤药物治疗-米非司酮(mifepristone)米非司酮(mifepristone)：又称RU486，是19-去甲睾酮的衍生物，具抗孕激素抗糖皮质激素的作用，前者的作用强于后者。用法：10mg，Qd子宫肌瘤药物治疗-其他雌激素对抗剂，三苯氧胺10mgtid。中药，桂枝茯苓胶囊。手术治疗手术指征：月经过多导致继发性贫血，药物治疗无效；严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；有膀胱、直肠压迫症状；能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；肌瘤生长过快，疑有恶变者。手术途径可经腹或经阴道、经腹腔镜或宫腔镜下进行肌瘤切除术（hysterectomy）：适用于35岁以下，未婚或已婚未生育希望保留生育功能的患者。子宫切除术：肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能或疑有恶变者,可行子宫次全切除术或子宫全切术。注意：术前行宫颈刮片细胞学检查全子宫切除手术优点全部切除子宫缺点手术步骤复杂、技术要求高；出血及术中并发症较多；破坏了盆底的完整性；阴道缩短，性生活受到影响。部分子宫切除手术优点-手术简单，出血少-术中术后并发症少-性生活影响少缺点-残留宫颈有发生癌变几率-宫颈残端慢性炎症加重外科手术新概念：微创技术通过微创方法替代部分开腹手术内镜手术阴式手术鉴于子宫肌瘤良性特点（恶变率仅0.5%-1%），可采用非手术治疗方法子宫切除术—开腹路径应用最为广泛优点：视野暴露好、操作主动缺点：腹部创伤大、对腹腔干扰多、术后病人恢复较慢适宜情况：子宫体积大于孕14周；盆腔粘连严重；有恶性可能。子宫切除术—阴道途径优点：腹部无瘢痕；腹腔干扰小，肠道并发症少；术后疼痛轻、恢复快；医疗费用低缺点：操作空间有限术前评估（十分重要！）子宫的大小、活动度、阴道的弹性和容量、有无附件病变适宜情况：-子宫体积在孕14周以下；-尤其对有子宫脱垂、阴道壁膨出的肌瘤患者；不适宜的情况：-盆腔炎症、子宫内膜异位症、盆腔手术史；-附件病变者、子宫阔韧带肌瘤；-怀疑或肯定子宫恶性肿瘤。子宫切除术—腹腔镜途径以侵入较小的方式获得腹盆腔好的暴露子宫切除术—腹腔镜途径优点：腹部小切口，具备术微创优点；放大手术解剖视野；更清楚地识别输尿管；容易接近阴道和直肠；可彻底止血和清除血块。明确诊断，选择最佳手术方式及范围；分离粘连；可同时切除附件；腹腔镜辅助经阴道子宫切除。子宫切除术—腹腔镜途径缺点：手术费用高对器械及手术技术要求高老年患者，一般不主张行腹腔镜手术—Dorsey对502例不同途径子宫切除术研究发现：由于老年妇女的呼吸系统和循环系统有不同程度障碍，腹腔镜途径增加了手术的危险性子宫肌瘤剔除术手术路径开腹子宫肌瘤剔除术腹腔镜下子宫肌瘤剔除术宫腔镜下子宫肌瘤剔除术阴式子宫肌瘤剔除术子宫肌瘤剔除术—开腹途径优点—适应证广泛所有希望生育、具有手术指征年轻患者无肌瘤位置、大小和数目的限制以下情况，建议首选开腹途径特殊部位肌瘤，如接近黏膜的肌瘤；多发肌瘤（多于5个）；子宫体积大于孕12周的子宫肌瘤；各种途径剔除术后复发的肌瘤。子宫肌瘤剔除术－腹腔镜途径以下情况，建议腹腔镜途径浆膜下或阔韧带子宫肌瘤；≤3个中等大小（≤6cm）肌壁间子宫肌瘤；直径7-10cm的单发肌