高钾血症护理查房

LOGO1例高钾血症突发心跳呼吸骤停患者的护理查房目录定义病因发病机制临床表现治疗原则急救护理个案查房高钾血症定义血清K+浓度大于5.5mmol/L称为高钾血症（hyperkalemia），因高钾血症常常没有或很少症状而骤然致心脏停搏而导致死亡，故属于内科急症，应及早发现，及早防治。钾的生理功能1.维持新陈代谢K+K+酶氨基酸蛋白质2.维持静息电位K+3.参与渗透压和酸碱平衡的调节高钾血症病因一、肾脏排钾减少二、钾摄入过多三、细胞内钾外移四、钾在体内分布异常钾98%存在于细胞内液，是细胞内的主要阳离子，体内正常机体钾的代谢必须实现二种动态平衡，即进出平衡和分布平衡。高钾血症病因---肾脏排钾减少肾功能不全、少尿或无尿期；肾上腺皮质功能不全及长期应用抗醛固酮类利尿药(如安体舒通或三氨喋啶)时，醛固酮减少，可抑制肾脏排钾；脱水、失血、休克、细胞外液容量减少可造成少尿，因而排钾减少。肾脏排钾减少---是引起高血钾最常见的原因高钾血症病因---钾摄入过多1、短期内口服或静脉输入的钾过多。2、输入大量库存较久的血液，因库存较久的血液中红细胞内的钾进入血浆，库存2周的血浆中钾浓度可增加4～5倍，3周后可增加10倍。3、药物：肾功能障碍的病人口服罗内酯和ACEI、ARB类降压药物。高钾血症病因---细胞内钾外移1、酸中毒时，细胞外液氢离子浓度增高。为了降低血中氢离子浓度，一个氢离子和两个钠离子进入细胞内，交换出3个钾离子,结果血钾可严重升高。2、大面积烧伤、挤压综合征、溶血都可以引起血钾增高。若同时伴有肾功能不全，便会发生致命的高血钾。3、淋巴瘤及白血病治疗时大量细胞溶解，也能引起高血钾。4、中暑时可由于较多的红细胞崩解释放出大量钾而致血钾增高。高钾血症病因---分布异常钾在体内分布异常：1、剧烈运动2、高钾性家族性周期性3、某些药物，如β-肾上腺素能阻滞药、洋地黄和单盐酸精氨酸等（即细胞外高钾、细胞内低钾）而产生高钾血症。高钾血症病因---特殊情况---假性高钾血症1、最常见的是采血时压脉带捆扎过紧，局部搓揉太重，反复握拳、松手，此时测得的血钾增高，有时可增高2～7mmol/L之多。2、标本溶血是另一个引起误差的常见原因。3、白细胞数增加（如白血病时白细胞达70×10/L）或血小板超过1000×10/L，均能导致血清钾水平增高，因为白细胞和血小板都含有丰富的钾离子，在凝血过程中细胞内储备的大量钾离子释放出来。4、心电图检查有助于鉴别真性高钾和假性高钾血症。传导性↓传导阻滞诱发异位起搏点出现，异位心律，同时有效不应期↓兴奋折返室颤血钾进一步严重阻滞心跳停止高钾血症致室颤等心律失常发病机制：高钾血症临床表现轻中度高血钾尚不致引起症状，同时高血钾往往继发于一些严重疾病，故很难描述其本身的确切症状。临床表现又取决于原发疾病、血钾升高程度以及是否有其他电解质紊乱存在，若同时合并低钠及低钙则更严重。临床症状主要涉及神经、肌肉、呼吸、循环、消化等各系统。高钾血症临床表现---1、神经肌肉症状高钾血症能引起神经－肌肉系统的兴奋性改变。早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏、肌肉酸疼、肢体苍白、湿冷。血钾浓度达7mmol/L时，四肢麻木，软瘫，先为躯干，后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。高血钾时，可致代谢性酸中毒。高钾血症临床表现---2、心脏表现抑制心肌收缩，出现心律缓慢，心律不齐，严重时心室颤动、心脏停搏于舒张状态。在高钾血症进展的任何阶段，都可发生室性心律失常或心脏停搏，这是猝死的主要原因。发生心律失常种类与血钾增高的速度有关，血钾快速增高时出现心动过缓，心肌收缩力明显抑制，易伴发室性心动过速、心室颤动；而血钾缓慢增高时，则表现为传导阻滞及心室停搏。高钾血症临床表现---3、心电图最初心电图上出现高尖的T波，尔后R波振幅减低，QRS波群增宽，P-R间期延长，P波降低或消失，最终QRS－T波融合，形成典型的高血钾正弦波形。T波高耸是轻、中度高钾的最常见表现(与血钾增高程度相关)高钾血症临床表现---3、心电图最终QRS－T波融合，形成典型的高血钾正弦波形。血钾高于5.5mmol/L，QT间期缩短血钾高于6.5mmol/L，QT间期延长血钾高于7.0mmol/L，QT间期进一步延长。结性和室性心律失常，并伴有QRS波群增宽和PR间期延长高钾血症临床表现---3、心电图高钾血症临床表现---4、其他系统泌尿、消化及呼吸系统：高钾也可使乙酰胆碱释放增加，引起恶心、呕吐、腹痛。高钾抑制呼吸肌时，可致呼吸停止。高钾血症辅助检查实验室检查：血清钾5.5mmol/L。尿化验指标：尿偏碱肾功能检查：肾功能不全心电图检查：T波高而尖，P-R间期延长，P波下降或消失，QRS波增宽，ST段抬高。高钾血症治疗原则1、减少钾的摄入，停用任何能减少钾排泄的药物2、降低血清钾浓度：促使钾离子转移至细胞内阳离子交换树脂的应用透析疗法3、对抗心律失常：钙和钾有对抗作用，故10%葡萄糖酸钙20ml，能解钾离子对心肌的毒性作用，但应注意钙剂不能与碱性药物同时输入，以免出现沉淀。高钾血症治疗---轻度高血钾1.轻度高钾血症(血钾≤6.0mmol/L)1、立即停止应用一切钾盐和含钾的药物;2、对于酸中毒者，纠正酸中毒，以促进钾向细胞内转移;3、给予排钾利尿药;4、必要时注射生理盐水充实血管内容量，以保证肾脏最大的排钾功能。高钾血症治疗---重度高血钾中重度高钾血症(血钾6.0mmol/L)特别是有肾功能不全或出现房室传导阻滞和QRS波群增宽者，应采取积极的治疗：1、停止钾的摄入：停用钾盐或含钾丰富的食物，清除损伤组织，减少钾的释放，禁用贮期过久的库存血。2、使用钾对抗药：3、促进血钾向细胞内转移：4、促进钾排泄：高钾血症治疗---钾拮抗药使用钾对抗药：10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙10～20ml，等量稀释后静脉注射，注射后数分钟即可见效；但持续时间较短(仅半小时),故半小时后可重复1～2次,随时观察心电图变化。但使用洋地黄制剂者，使用钙剂应特别小心。高钾血症治疗---促使钾向细胞内转移促使钾离子从细胞外液向细胞内液转移包括以下两种方法：1、注射碱性溶液，可纠正酸中毒，提高血pH，碱化作用可加强钾向细胞内的转移，并可促进肾脏排钾。一般用5％碳酸氢钠125～250ml缓慢静脉滴注，可根据病情需要重复滴注。待心电图好转后，即可减量或停用。2、静滴葡萄糖-胰岛素溶液：可用10％葡萄糖500ml加入胰岛素10～15单位静脉滴注，一般于注射后10～15分钟血钾下降。其作用能维持4小时以上。可反复静注或持续静脉注射。高钾血症治疗---钾的去除钾的去除包括以下三种方法：1、口服或直肠灌注离子交换树脂。该剂能与肠道中的钾离子结合而共同排出体外，常用者为聚苯乙烯磺酸钠。同时可口服20％山梨醇。若不能口服，可用树脂50g及70％山梨醇50ml加水至150ml作保留灌肠(保留时间约30～60分钟)由于树脂可释放钠以交换钾，可引起液体滞留，故有心力衰竭者慎用。2、应用排钾利尿药，如双氢氯噻嗪，速尿及利尿酸等3、若以上方法不能奏效，可用透析疗法。高钾血症透析疗法血液透析较腹膜透析更为有效，每小时可排钾50mmol。高钾血症护理评估是否有肢体感觉异常、刺痛、肌肉震颤、肌肉无力、神志淡漠、手足和口周麻木、皮肤苍白、腹部痉挛、腹泻、恶心、心跳缓慢、心律不齐、血压低、严重者出现软瘫、呼吸肌麻痹等表现，不能用原发病症解释时。高钾血症护理措施1、绝对卧床休息：注意保暖，有肢体活动障碍时协助翻身。2、吸氧：低流量持续吸氧1~3L/分3、严密观察病情：监测病人体温、呼吸、血压、心率、节律及心电图波形的变化，特别是注意观察神志变化及有无呼吸困难，必要时行气管插管。4、准确记录24小时出入量，观察尿量的变化。5、注意酸碱平衡及电解质情况：监测电解质及动脉血气检查结果，协助医生及时处理异常，6、做好基础护理，预防呼吸道、泌尿道及皮肤感染7、做好心理护理：给予精神支持和安慰，去的患者及家属的理解支持，消除恐惧心里，配合治疗。高钾血症护理措施心脏骤停---定义病人的心脏在正常或无重大病变的情况下，受到严重打击，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。1、心源性因素：80%急性心肌缺血、心肌梗死、风湿性心脏病、感染性心内膜炎、肥厚梗阻性心肌病。2、非心源性因素：20%意外事件、神经系统病变、手术和麻醉意水电解质酸碱平衡紊乱、药物中毒或过敏。心脏骤停---病因严重的电解质与酸碱平衡紊乱严重高血钾严重低血钾酸中毒血钠过低血钙过低严重高血钙血钠过高心跳缓慢或心律不齐心脏传导和节律异常传导阻滞室性心律失常室颤心搏骤停心脏骤停---发病机制心肌收缩力减弱冠脉灌注量减少心输出量降低心律失常心搏骤停心脏骤停---发病机制意识突然丧失或伴有短阵抽搐脉搏扪不到，血压测不出心音消失呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心搏骤停后30s内瞳孔散大面色苍白兼有青紫心脏骤停---临床表现心跳呼吸骤停临床判断临床判断：意识丧失呼吸停止脉搏停止反射消失瞳孔散大、肌力丧失强刺激无反应面色灰白心脏骤停---诊断心肺复苏术36正常的心跳电——机械分离心室纤维性颤动心搏停止心脏骤停---心电图变化心跳骤停后的心电图变化：室颤心室性心搏过速心搏停止心脏骤停---心电图变化心肺复苏（CPR），是针对骤停的心脏和呼吸采取的“救命技术。心脏骤停发生后，全身重要器官将发生缺血缺氧。特别是脑血流的突然中断，在10秒左右患者即可出现意识丧失，4～6分钟时脑循环持续缺氧开始引起脑组织的损伤，而超过10分钟时将发生不可逆的脑损害。心肺复苏的3个关键步骤(CAB)C胸外按压A开放气道B人工呼吸心脏骤停---急救（CPR术）寻找方法：划肋弓方法胸骨中下1/3处按压部位：胸部正中，乳头连线水平按压频率100次／分按压深度5厘米按压与呼吸比30：2每次按压胸廓回弹恢复。尽量避免按压停顿。避免过度通气（6-8ml/kg）每5个循环后重新评估，按压开始通气结束心脏骤停---急救（CPR术）心肺复苏治疗可逆病因低血容量缺氧酸中毒低钾血症/高钾血症低温治疗张力性气胸心脏压塞毒素肺动脉血栓形成冠状动脉血栓形成10-20秒意识丧失20-40秒呼吸停止60秒瞳孔散大4-6分钟脑细胞不可逆死亡心跳停止时间临床表现临床表现---心脏骤停时间对人体的影响4分钟内50%4-6分钟10%6分钟4%10分钟更少心搏骤停后开始复苏时间存活率临床表现---复苏开始时间对生存率的影响评估呼叫胸外按压(C)开放气道(A)人工呼吸(B)除颤评估复苏效果心脏停搏急救护理高钾血症急救护理流程高钾血症处理流程血钾高（K+＞5.5mmol/L）心电图检查减少钾盐摄入，排除假性高钾5.5mmol/Lk+6.5mmol/LK+6.5mmol/L(伴尿少，肾功能衰竭，代谢性酸中毒，CO2CP13mmol/L)1、5%NaHCO3100~200mmol静滴1、药物处理同左2、10%葡萄糖酸钙10~20ml静滴2、通知血透室作好血透准备3、葡萄糖、胰岛素溶液静滴4、呋塞米40~80mg静滴5、口服降钾树脂复查血钾正常钾高K+＞5.5mmol/L）急诊心跳呼吸骤停患者A护士：1，立即判断意识及呼吸情况2，呼叫医生3，判断颈动脉有无搏动4，无搏动立即心脏按压5，清除口腔分泌物及痰液、假牙6，打开气道，气囊辅助呼吸B护士：1，立即连接心电监护行HR、BP、SPO2监测2，出现室颤，电击除颤3，与A护士配合，行气囊辅助呼吸，每2分钟交换一次C护士：1，立即通知值班医生2，电话通知麻醉科气管插管3，开通静脉通道，遵医嘱肾上腺素1mg每3-5分钟一次1，采血，做血气分析、血糖、电解质、肾功能检测2，协助医生调试呼吸机，予病人机械辅助呼吸3，做好抢救记录1，头部冰帽降温2，必要时人工冬眠1，持续室颤时继续除颤2，遵医嘱可达龙150-300mg静推3，反复室颤者可达龙900mg+5%葡萄糖50