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泰安市第一人民医院感染科二O一四年六月提纲一、ICU感染二、ICU感染控制基本原则和措施三、重点部位医院感染预防与控制一、ICU感染ICU感染属于医院感染，是指患者发生在ICU这一特定环境内的感染。1、疾病的复杂性与严重性患者来自院内外各科室常合并严重的基础疾病年老体弱、全身重要器官功能减退、病程长各种抗生素、免于抑制剂、激素、抗肿瘤、化疗药物的应用ICU医院感染的高危因素ICU医院感染的高危因素2、有创监测操作多，侵入性导管的放置侵入性诊治手段增多长时间留置尿管、引流管、静脉导管各种人工气道的建立及治疗急性肾功能不全的动静脉血液过滤装置等有创伤口的增多ICU医院感染的高危因素3、广谱抗生素的应用长期大量使用广谱抗生素，破坏了人体正常菌群的平衡应用的抗生素多为最新并且杀伤力最强，产生耐药菌株的机会增多4、医疗仪器、设备消毒与灭菌不彻底或再污染先进的仪器设备日益增多，其中很多是由高分子聚乙烯材料制成的，给消毒工作带来一定困难。ICU医院感染的高危因素科学认识ICU的感控多数医院感染可控可防，但现实中无法根除院感ICU医院感染率肯定在全院名列前茅ICU感控确存在一些较难控制的因素•硬件：单间少、大房间多•部分病人住院时间长•病情重、侵入设备多•人员复杂、流动性大、外来人员多以现有条件，很难做到医院感染“零容忍”医院感染在可见的将来还会一直是ICU中的严重挑战二、ICU感控基本原则和措施ICU布局和环境管理ICU的人员管理加强ICU的消毒隔离工作抗菌药物应用的管理加强ICU医疗垃圾管理ICU布局和环境管理1、布局合理严格划分治疗区与监护区。每个ICU管理单元，至少配置1-2个单人房间，用于隔离病人。ICU每床使用面积不少于15m2，床间距1米以上。应具备良好的通风、采光条件。具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置。ICU布局和环境管理2、环境管理每天开窗通风2-3次用动态消毒机进行空气消毒地面每日三扫三拖呼吸机操作面板、监护仪面板等各种仪器表面用消毒剂擦拭ICU布局和环境管理2、环境管理听诊器、血压计等，一床一套，消毒剂擦拭，每日不少于1次。感染性患者使用的物品专人专用，条件受限时应一人一用一消毒。床栏、床旁桌、门把手，用消毒剂擦拭，每日至少2次。护士站台面、病历夹、电话键、电脑键盘、鼠标等每日擦拭消毒毒至少1次。ICU的人员管理1、进出ICU人员的管理：所有人员必须更衣、换鞋、戴帽子和口罩后方可进入ICU。ICU工作人员外出时必须外加隔离衣，更换外出鞋ICU的人员管理2、严格洗手制度：有效洗手可使院感率降低50%-80%。洗手的目的：去除指甲、手、前臂的污物和暂住菌，将常驻菌减少到最低程度，同时抑制微生物的快速再生。WHO关于手卫生（洗手或手消毒）的六个指征包括：•下列情况应进行手卫生：•接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。使用速干手消毒液，作为ICU内主要的手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须流动水洗手。摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发时，使用抗菌皂液洗手。•请注意：既不能忽视保护自己的手卫生；也不能忽视保护病人的手卫生。•戴手套的要求：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手套。戴手套不可替代洗手，戴手套前后应进行手卫生ICU的人员管理3、强化无菌观念吸痰时严格无菌操作，采用密闭式吸痰管（手卫生）留置导尿时遵守无菌技术规程，使用防逆流引流袋，保持导尿系统4、工作人员患有感冒、肠炎、皮肤或呼吸道以及其他器官传染病时，应避免接触患者。ICU的人员管理5、医务人员不得在病房内饮食，病床上一般不得放置物品，如有必要，可铺上消毒巾。6、严格参观、探视制度，集中探视时间，控制探视人数，尽量减少室内过多人员流动。7、牢固树立ICU与院内感染预防与消毒管理工作的整体观念。ICU病人管理•1.将感染与非感染病人分开安置。•2.对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，隔离于单独房间。•3.对于MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄菌）、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，隔离于单独房间，并有醒目的标识。房间不足时，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。•4.对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，分组护理，固定人员。ICU病人管理•5.接受器官移植等免疫功能明显受损病人，安置于正压病房或隔离于单独房间。•6.医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的病人。•7.如无禁忌证，将病人床头抬高30°。•8.重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人（如气管插管病人），每日四次口腔护理。加强ICU的消毒隔离工作高度危险物品高度危险性物品例如：手术器械和用品、穿刺针、输血器材、输液器材、注射的药物和液体、透析器、血液和血液制品、导尿管等。高水平消毒，如高压蒸汽灭菌、环氧乙烷或甲醛熏蒸；一次性用品用后毁形、回收。加强ICU的消毒隔离工作中度危险性物品呼吸机管道、胃肠道内镜、气管镜、压舌板、喉镜、体温表呼吸机使用中的呼吸机每天擦拭保持清洁，呼吸机回路每周更换一次，污染时及时更换。过滤网每周清洁一次。停止使用的呼吸机后，表面用75%的酒精擦拭，一次性管道毁形，非一次性物品送供应室消毒灭菌处理，如湿化罐。加强ICU的消毒隔离工作中度危险性物品氧气湿化瓶：送消毒供应中心消毒处理。负压吸引器：管道及瓶子用1000mg/lL的消毒液浸泡30分钟。推荐使用一次性负压吸引管道。墙上的负压表部分用消毒液擦拭晾干备用。心电监护仪：用75%酒精擦拭，血压计袖带用消毒液清洗。直接或间接接触病人的物品：脸盆、便盆、尿壶为患者专用。一床一巾；被服、布类拆下后送洗浆房清洗消毒。加强ICU的消毒隔离工作低度危险性物品低度危险性物品虽有微生物污染，但一般情况下无害。只有当受到一定量病原菌污染时才造成危害的物品。物表、地面的消毒，各功能区的拖把应按感染管理规范区分。抗菌药物应用的管理根据细菌培养和药敏试验结果选用敏感的抗生素使用中密切观察有无菌群失调感染管理科对细菌耐药性进行监测护士掌握药代动力学知识，按时给药，保证血药浓度及时准确留取标本送检加强ICU医疗垃圾管理严格分类收集，日产日清，防止交叉感染。ICU内无生活垃圾三、重点部位医院感染的预防与控制导尿管相关尿路感染预防与控制导管相关血流感染预防与控制医院内肺炎（HAP/VAP）预防与控制标准操作规程导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。1、插管前严格掌握留置导尿管的适应症，应避免不必要的留置导尿。仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程2、插管时使用0.05％～0.1％的聚维酮碘（碘伏或艾力克）棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用。插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤。3、插管后悬垂集尿袋，并及时清空袋中尿液。保持尿液引流系统通畅和完整。活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。疑似导尿管阻塞应更换导管，但不得冲洗。保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁以后应消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护,不应当把导管浸入水中。导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统破坏时，应更换导管。导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程3、插管后疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。长期留置导尿管患者，建议更换频率可为导尿管2周1次，普通集尿袋2次/周（请遵照产品说明书的时间要求执行）。应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拨除导尿管。医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。1、置管时插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣。环境要清洁，不能在普通病房，应提前准备。成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）工作人员，在治愈前不应进行插管操作。导管相关血流感染预防与控制标准操作规程2、插管后应定期更换穿刺点覆盖的敷料。接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。保持三通开关清洁，如有血迹等污染时应立即更换。导管相关血流感染预防与控制标准操作规程医院内肺炎（HAP）是我国常见的医院感染类型，呼吸机相关性肺炎（VAP）是其中的重要类型，预后较差。1、对存在HAP高危因素的患者，重视口腔护理，每2～6小时一次。2、如无禁忌证，应将床头抬高30-45°，以减少胃液反流和误吸的发生。3、鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。医院内肺炎（HAP/VAP）预防与控制标准操作规程医院内肺炎（HAP/VAP）预防与控制标准操作规程4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。5、不应常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP。(采用开塞露加制霉菌素、利福平进行特殊口腔护理)6、对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点：严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者优先考虑无创通气；如有插管，尽量使用经口的气管插管。有建议保持气管插管气囊压力在20cmH2O以上。医院内肺炎（HAP/VAP）预防与控制标准操作规程医院内肺炎（HAP/VAP）预防与控制标准操作规程吸痰时应严格执行无菌操作,吸痰管放入时勿用负压，以旋转方式退出，切忌上下提插，以避免气道黏膜再损伤。吸痰前、后，医务人员应洗手或手消毒。呼吸机螺纹管和湿化器应一人一用一更换，长期带机者每周更换1～2次，有明显分泌物污染时及时更换；湿化器添加水应使用灭菌水或纯净水，每天更换。螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道,回路管道上的冷凝水细菌浓度极高。每天评估是否可以撤机和拔管，尽量减少机械通气和插管天数。7、应对医务人员包括护工，定期进行有关预防控制次措施的教育培训。8、适时分析，定期公布医院内肺炎的发生率。•医院内肺炎（HAP/VAP）预防与控制标准操作规程•谢谢