心肺脑复苏医院培训

心肺脑复苏重庆医科大学附一院麻醉科何开华cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR复苏发展简史1950年Safar:口对口呼吸法。1957年天津王源昶:胸外心脏按压。1960年美国:首例院前CPR成功，Mr.B.D于家中心脏停跳，其子实施人工呼吸，抢救小组行胸外心脏按压后送医院电除颤。1962年:Willams和李德馨提出低温、肾上腺素、除颤。1966年第一届全美复苏会议制定CPR程序:推荐吹气法人工通气和胸外按压为CPR优先选择20世纪60年代是CPR起始的里程碑《2000国际心肺复苏和心血管急救指南》非专业人员在行CPR之前不再要求将检查颈动脉搏动作为一个诊断步骤,按压通气之比例均要求为15:2。《2005年心肺复苏与心血管急救指南》强调CPR时持续有效胸外按压；按压通气比为30:2；除颤1次后应该重新进行胸外按压；循环评估应在实施5个周期(约2分钟)CPR后进行。一、概述心跳骤停（cardiacarrest)：急性原因所导致的心脏突然丧失有效排血能力,自主循环停止的病理生理状况。心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitationCPR)呼吸心跳停止的病人恢复呼吸和循环所采取的一切抢救措施,称为心肺复苏(CPR)。而复苏的最终目的是CNS功能的恢复,因此延伸为CPCR.CPCR--------紧急、必须争分夺秒。1、心跳停搏后开始CPCR开始的时间:越早越好传统观念：停搏4-6min后脑细胞不可逆损伤现代观念：有效的现场CPR，重要脏器的血流灌注，脑细胞可不发生不可逆损伤。2、继发再灌注损伤积极防治，即使心跳呼吸停止20min，仍有复苏成功的希望。3、基本条件：突发意外事件、原有心肺功能正常二、心跳骤停心源性:心肌梗死、中风等非心源性：窒息、触电、溺水、药物过量、药物不良反应、中毒、创伤、肺动脉栓塞;局麻药中毒、全脊椎麻醉、严重缺氧和二氧化碳蓄积。(一)原因（二）、心跳骤停的类型（1）室颤（2）心搏停止（3）电机械分离无反应呼吸咳嗽运动(三)、呼吸心跳骤停的诊断10s完成，瞳孔散大反应滞后且受药物影响，不应作为标准。检查脉搏判断心跳骤停的价值90年代研究证明：特异性90%，敏感性55%，准确率65%。在医院内切忌对疑是病人反复测量血压、听心音，等待心电图而延误抢救时间。三、生存链TimeisLife!早期启动EMS早期BLS早期除颤早期ALS急救电话:120119110CPR的三个阶段基础生命支持：(BLS)BasicLifeSupport进一步生命支持：(ALS)AdvancedLifeSupport后续生命支持:（PLS）prolongedlifesupport四、基础生命支持(BasiclifesupportBLS)是呼吸﹑循环骤停的现场急救措施。主要任务是迅速恢复重要器官血液灌流和氧供。ABCDAirway:airwaycontrolBreathing:artificialventilationCirculation:chestcompressionDefibrillation:AED1、保持呼吸道通畅（A）仰头举颏法下颌前推法清除异物•口对口•面罩呼吸囊2、人工通气（B）口对口人工呼吸伸展颈部;清理并打开气道捏鼻，嘴唇包紧病人的口部正常吸气后吹入，持续1秒钟见胸廓明显起伏（500-600ml)两次人工呼吸后行胸外按压只需人工通气时10-12次/分气管插管后8-10次/分B口对口人工呼吸的并发症通气不足、通气过度胃胀气返流误吸交叉感染病人平卧在木板或地面上按压点为胸骨中下1/3交界处3、胸外心脏按压（C）externalchestcompression,ECC双手掌交叉重叠，两臂伸直，凭自身重力，垂直向胸骨加压，胸骨下陷4-5cm，放松后使胸骨自然回弹。频率100次/min按压通气比为30/2（已有气管插管者为10/1）心脏停搏4-5分钟内立即进行强调连续不间断按压，5个CPR后评估循环征象。两分钟或5个CPR后轮换，防止因疲劳按压质量下降。肋骨胸骨骨折心脏、肺、肝、大静脉损伤气胸、血气胸、心包填塞胃扩张、返流误吸胸外心脏按压的并发症胸外心脏按压的禁忌证严重胸廓畸形严重胸壁外伤心包填塞瓣膜置换术后胸外心脏按压的不足舒张压较低恰当胸外按压，动脉收缩压峰值可达60～80mmHg但舒张压较低，MAP极少过40mmHg心输出量低仅为正常的1/4或1/3，长时间按压进一步降低脑血流约为正常的50-90%，心肌血流约为20-50%血流分布异常主要分布于膈肌以上器官，下肢和腹腔脏器少于5%4、除颤（D）胸前捶击法电击除颤：单相波双相波AED胸外电除颤电极摆放部位：胸骨右缘第2～3肋间和心尖或左肩胛角同步或非同步的选择除颤能量选择单相波除颤仪：360J双相波除颤仪：200J不知道单或双相波时选择200JAED,automatedexternaldifibrillation自动体外除颤AHA推荐放置AED场所:5年内发生过心跳骤停未来5年内可能发生心跳骤停1/1000人年当地EMS不能在5分钟到达的地区AED=“灭火器”2000指南提出公众除颤计划电除颤越早越好:室颤3min除颤，70%~80%可恢复足够灌注。心跳骤停后，最常见的初始节律是室颤(粗颤)室颤的唯一有效治疗方法是电除颤除颤成功可能性，随时间推移而迅速减低每延迟1min成功率下降7-10%。1min内除颤，存活达90%，5min下降到50%，7min30%，9-11min10%，超过12min只有2-5%。数分钟内，室颤有可能转为更恶性的心律失常(细颤、电机械分离、心室停顿)5、BLS有效标志可扪及大动脉搏动平均动脉压60mmHg瞳孔缩小口唇、肤色转红即使心肺复苏显效也应继续1～2个CPR循环每5个CPR循环（2min左右）后应进行生命体征评估TimeofCPRtoSurvivalrateBLS(min)ALS(min)Survivalrate(%)AfterCA48438~12166TimeisLife!BasicLifeSupportReview国际复苏联合会(ILCOR)新推荐的BLS操作流程(1)国际复苏联合会(ILCOR)新推荐的BLS操作流程(2)五、进一步生命支持（ALS）是初期复苏的继续有专业医务人员的参加借助器械，设备，药品•气管插管最佳但不是唯一•气管切开1、呼吸道的管理进一步生命支持（ALS）胸廓严重畸形张力性气胸多根多处肋骨骨折心包填塞胸主动脉瘤破裂心脏停搏发生在手术室胸外心脏按压效果不佳超过10分钟且具备开胸条件2、开胸心脏按压(openchestcompression,OCC)（1）适应证切口位于左侧第四肋间起于距离胸骨左缘2-2.5cm止于左腋前线将心脏托于掌心，以拇指以外的四指握住心脏对准大鱼际群部位进行按压频率100次/min（2）开胸心脏按压的方法*效果确切*直接观察到心肌颜色、心肌张力、心跳节律*MAP50mmHg*CI可达正常的45%*不增加胸内压*心脑血流灌注明显增加*ICP明显低于ECC开胸心脏按压（3）开胸心脏按压的优点激发心脏复跳，增强心肌收缩力治疗心律失常调整急性酸硷失衡补充体液和电解质给药途经的选择3、药物治疗外周大静脉或中心静脉（首选）气管内注药心内注药（并发症多,不得已而为之）（1）肾上腺素•是心肺复苏的首选药物•增加心脑血流灌注,激发自主心律.•增强心肌收缩力.•可使VF的细颤变成粗颤.•常规剂量1mg,静脉、气管内或骨髓注射。•必要时每3-5分钟可重复一次大剂量肾上腺素首剂1mg，重复3mg3-5min，总量0.2mg/kg☆不能提高心肌血流的灌注，影响心内、外膜以及肺的血流；☆心肌耗氧量增加，ATP消耗快，血乳酸浓度高；☆易发生复苏后迟发性心律失常、左心功能损害；☆脑功能评分差与累计药量大有关；☆大剂量肾上腺素提高自主循环恢复率，不能提高出院存活率美国2005年复苏指南和欧洲复苏指南均建议静脉给予1mg，无效时每3～5min重复应用。但对于大剂量肾上腺素，前者认为在β受体阻滞剂和或钙离子通道阻滞引起的心脏骤停可应用。（2）阿托品心脏停搏或无脉电活动：1mgIV,3-5min重复心动过缓：0.5-1mgIV,3-5min重复低温心动过缓禁用反复使用限制总量3mg（3）胺碘酮•广谱抗心律失常药•目前上升为CPR一线用药•对房性和室性心律均有效•适于电除颤困难的室颤、无脉性室速及控制心室率•心跳骤停时300mgIV，室颤或无脉性室速150mgIV，后以1mg/min维持，6h后改为0.5mg/min（4）利多卡因•是治疗室性心律失常有效药物•剂量1-1.5mg/kg,缓慢静脉注射•静脉维持2-4mg/min（5）碳酸氢钠纠正急性代谢性酸中毒的药物根据血液的pH值和血气结果来指导碱性药物的应用不能测知pH及血气，可按1mmol/kg（5%NaHCO31.66ml/kg)给于碳酸氢钠，然后每10分钟给0.5mmol/kg.“新三联”“老三联”?!“心三联”“呼三联”?!均无科学依据，百弊而无一利国外文献从无报道正规教科书已不载入坚决摈弃不用（1）心电图监测可发现心跳停止类型。心室停搏心室纤颤电机械分离（2）血压、脉搏、氧饱和度、尿量（3）体温（4）CVP、AP、血气4﹑监测5、体液治疗六﹑长期生命支持（PLS）据统计,心跳复苏后60%的病人在两周内死亡,而存活者中10-40%的病人有不同程度的神经并发症.主要内容是防治MODS和缺氧性脑损伤。脑复苏脑组织为代谢高，耗氧大，能量储备少的器官,对缺氧的耐受力很差,极易遭受缺氧性损害，大脑皮层在常温下能耐受循环停止的安全时限为4-6min,超过此时限有可能发生不可逆缺氧性脑损害。1、脑复苏的综合治疗措施*脑复苏原则是防止或减轻脑水肿,阻断脑水肿和脑缺氧的恶性循环。*脱水，低温，激素是脑复苏的基本措施*全身降温、头部低温和脱水综合疗法。2、脑复苏病人预后的判断*心脏停跳前缺氧时间5min或开始CPCR时间8min者,预后极差。*凡心跳恢复后,自主呼吸迟迟不恢复,瞳孔不缩小,肌肉无张力,对光反射和咳嗽反射消失,需用高浓度升压药才能维持血压者,提示病人预后极差。