心胸外科各种管道的护理

各种管道的的护理-----心胸外科专科特点2012.08.01胸腔闭式引流术后护理胸腔闭式引流装置适应症气胸、血胸、脓胸穿透胸膜腔者目的•排气、排液、排脓•平衡压力插管位置•排气管：•排液管：•排脓管：锁骨中线第二肋间腋中线或腋后线7-8肋间脓腔的最低处排气排液护理•体位：•通畅：•位置：•固定：•观察：•无菌：•活动：半坐卧位定时挤压60-100CM妥善固定量、色、性质无菌技术操作健康教育拔管指征48~72h后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液＜50ml，脓液＜10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气拔管，迅速用凡士林后厚纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。•拔管后观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下出血、皮下气肿症状。拔管后第2天应更换敷料。胃管的护理1置管前的评估置管前告知患者置管的目的及重要性，多与其交谈，介绍置管的方法，消除患者的紧张、恐惧心理，取得患者的合作。2置管长度一般是45～55cm，3置管后的护理①妥善固定:妥善固定，防止打折，避免脱出。A.固定胃管，每天更换。B.胃管插入的长度要合适，若怀疑胃管脱出，应及时通知医生，鼻饲者应暂时停止，待确定胃管在胃中方可进行鼻饲。C.保持胃管的通顺，防止打折。根据胃液分泌的情况定时抽吸胃液，一般每4小时一次。抽吸胃液时吸力不可过大，以免损伤胃壁，造成粘膜损伤出血。•D.保持有效引流，发现胶布松动，及时更换。同时注意引流是否通畅，定期行胃肠减压，q2h。如出现恶心、呕吐、腹胀者应考虑到引流不畅，及时检查原因，调整角度或长度，同时检查是否堵塞，必要时重新插管。胃肠减压的护理（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压0.5～1小时。以免注入药物被吸出。每次100ml左右，防止量过多引起呕吐、误吸。适当补液，加强营养，维持水、电解质的平衡。（2）妥善固定：方法。尤其是外科手术后胃肠减压,胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。（3）保持胃管通畅：避免胃扩张增加吻合张力而并发吻合瘘。（4）观察引流物颜色、有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，2～3天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。引流装置一周应更换一次。（5）加强口腔护理：术后因禁食等因素，细菌容易在口腔内滋生繁殖，易引起吻合口感染，所以做好口腔护理至关重要。（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。胃管留有一定的长度，以免翻身或活动时胃管脱出。负压引流器应低于头部。（7）胃管通常在术后48～72小时，肠鸣音恢复，肛门排气、上消造影后可拔除胃管。中心静脉置管的护理什么是中心静脉置管？中心静脉置管是指任何一条静脉插管使其尖端到达中心静脉特别是上腔静脉的方法。急性复苏、严重休克需快速补液、长期使用某些对血管有刺激性药物的病人，中心静脉置管有外周静脉不可比拟的优势其应用范围主要包括（1）持续或间断静脉输液或给药，快速扩充血容量；（2）持续或间断输入已知或可疑配伍禁忌的药物；（3）输血或血液制品；（4）中心静脉压监测；（5）完全胃肠外营养；（6）抽取血标本；（7）血液透析、血液滤过和血浆置换；（8）特殊用途如心导管检查、安装心脏起搏器等。颈内静脉锁骨下静脉贵要静脉颈外静脉头臂静脉股静脉常用的穿刺静脉1、主要是颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉，三种静脉的选择各有优缺点，医生可根据需要和自己的习惯选择中心静脉导管和穿刺部位。2、PICC（贵要静脉）锁骨下静脉置管颈内静脉置管股静脉置管护理观察要点1、用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选用无菌纱布；2、定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、玷污时应立即更换；3、接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，病戴手套，但不能以手套代替洗手；4、保持三通锁闭清洁，如有血迹污染立即更换；5、病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中；6、输液管更换不一过于频繁，但在输血、输入血液制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换；7、对无菌操作不严的紧急置管，应在48小时内更换导管，选择另一穿刺点；8、对怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管；9、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。管道护理遵循的原则•通畅•无菌•观察•固定小结股静脉置管固定锁骨下静脉置管固定颈内静脉置管固定一、概念通常将右心房和胸腔内大静脉的血压称为中心静脉压.英文缩写为CVP.正常值为5~12cmH2O.（0.49~0.98KPa）.导管留置期的并发症•静脉血栓形成•空气栓塞•折管•导管阻塞•导管感染二、适应征各类重症休克以及需抢救的危重病人。脱水、失血和血容量不足的患者。心力衰竭和低心排综合症。大量输血和换血疗法。静脉输液、给药和静脉高营养疗法，静滴高浓度氯化钾。心血管及其他大而复杂的手术。三、测压方法开放式中心静脉压测量法示意图四、相关原理CVP的高低取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的相互关系。但是，心血管顺应性、胸腔压力等也对CVP有影响。五、临床意义及处理原则CVPBP意义处理↓↑↑—↑↑↓↑—↓↓有效血容量不足外周血管阻力↑循环负荷过重容量负荷过重或右心衰竭有效血容量不足心排出量减少心包填塞或严重心功能不全补充血容量使用血管扩张药、利尿药控制液量使用强心利尿药少量输血使用强心药、升压药使用强心利尿药，手术解除心包填塞六、注意事项无菌操作调定零点定时冲管•在重症监护病房（ICU），常规应用无创动脉血压（NIBP）监测，对血流动力学稳定的患者提供了一些重要的生理参数，然而对血流动力学不稳定的危重病患者，NIBP存在一定的限制，不能动态地、准确地反映患者实际的血压水平，必须进行有创动脉血压（IBP）监测。IBP是一个基础血流动力学参数，常用于指导临床治疗，尤其在危重病方面。•原理：经动脉穿刺置管后直接测量动脉血压。•方法：有创动脉血压监测系统包括二个组件：电子系统和充液导管系统。穿刺成功后将动脉导管与充液导管系统相连，然后通过换能器将充液系统与电子监测系统相连接，调零后即可直接连续测量动脉血压了。1.各类危重患者和复杂大手术及有大出血的手术。2.体外循环直视手术。3.低温治疗或需控制性降压的手术。4.严重低血压、休克需反复测量血压的患者。5.需反复采取动脉血标本作血气分析的患者。6.需要应用血管活性药物的患者。7.心肺复苏术后的患者。1.桡动脉：为首选途径，因桡动脉位置表浅且相对固定，穿刺易于成功。但应首先进行Allen试验。2.股动脉：遇有其他动脉穿刺困难时可选用，但应注意预防感染和加强固定。3.尺动脉：Allen试验证实手部供血以桡动脉为主者，选用尺动脉提高安全性，但成功率低。4.足背动脉：是下肢胫前动脉的延伸，较细。5.肱动脉：穿刺点在肘窝部，亦有阻塞前臂和手部血供的危险。1、动脉测压管的各个接头连接处要旋紧，防止脱开或渗漏，并置于无菌治疗巾内。2、换能器零点校正，应保证换能器与心脏水平位置一致，以保证测定数值的准确，交换病人体位时始终保持换能器与心脏水平一致。3、为保证动脉测压管的通畅应用1%肝素盐水定时冲洗，加压气袋的压力要大于300mmHg.4、当动脉波形出现异常、低钝、消失时，考虑动脉穿刺针处有打折或血栓堵塞现象。处理：揭开皮肤保护膜，若有打折调至正常，若有堵塞应先抽回血再进行冲洗，防止凝血块冲入动脉内，并用酒精消毒，待干后贴上皮肤保护膜。5、动脉测压管内严禁进气，应定时检查管道内有无气泡.6、定时观察穿刺肢体的血运情况（肢体有无肿胀、颜色、温度异常、局部不宜包扎过紧，以免发生肢端坏死）。7、为了防止感染，每次抽血标本时，严格无菌操作。8、保证动脉穿刺点的局部干燥，若有渗血应及时更换皮肤保护膜，消毒穿刺点，范围应大于皮肤保护膜的范围。9、当病人病情平稳后，不需要测压时应及早拔除测压管，拔管时局部压迫10分钟，观察无渗血时，用无菌纱布及弹力绷带加压包扎。10、拔除的动脉测压管应放入医疗垃圾袋内。1、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。2、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。3、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。4、反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。•费用较高•动脉穿刺相关性并发症1.出血，血肿。2.血栓形成，气体栓塞，动脉栓塞。3.动静脉瘘。4.感染。•无论是正常血压者还是高血压者，间接测压法所得的收缩压结果均较实际值低，在高血压病人中相差约10mmHg，有明显动脉硬化者（动脉波形图呈大动脉弹性减退）这种差距更大（可达30mmHg），在正常血压者中约为6mmHg。•预防动脉内血栓、气栓的形成每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推进，以防发生动脉血栓栓塞。在调试零点、取血等操作过程中，严防气体进入桡动脉内造成气栓栓塞。•预防出血和血肿动脉测压装置中任一环节连接松脱，都可导致快速出血，凝血机制障碍或应用抗凝剂后均增加穿刺部位出血的发生率，因此应将测压系统完全暴露，便于直观。穿刺失败或拔管后要有效地压迫止血，压迫止血应在5min以上，并用弹性宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。•预防感染严格无菌操作，每天用碘伏消毒穿刺口并更换3M无菌敷料1次，如有漏血、漏液应及时更换敷料以保持局部清洁干燥。置管时间不宜超过7天，一旦发现感染迹象应立即拔除插管。护理•保持管道通畅，连接正确注意各管道连接正确、衔接紧密，防止漏液;封管要严密，避免回血。若有回血应及时用等渗生理盐水或5～12.5U/ml肝素盐水稀释液2～3ml注入导管，每1～2h冲管1次。每次冲管前均应先回抽，检查是否通畅、有无血块，如回抽受阻切不可用力推，应调整位置后将血块抽出，再推注盐水，否则易将小血块推入血管，形成血栓。操作过程中严防气泡进入动脉内;写明标识，做好交班，切不可经动脉输液。•严格无菌操作，预防感染患儿术后机体免疫力低下易引起感染，应注意严格无菌操作。从三通处抽血标本时应以5%碘伏消毒接头后方可抽血标本;保持留置管口周围皮肤清洁、干燥，注意有无红肿、渗液、出血等情况，若出现周围皮肤潮红或有脓性渗出时，应及时更换穿刺部位;若患儿有不明原因的寒战、发热时，应及时从导管内抽血进行血培养检查。为保持敷料清洁、干燥，我科采用一次性无菌贴膜，其能与皮肤紧密相贴保持置管口无菌，便于观察穿刺口情况。24h应更换贴膜1次，若贴膜不粘或污染时应随时更换。•妥善固定，避免移动穿刺成功后，将针柄及延长管固定于皮肤上，插管侧肢体用夹板固定、制动。以桡动脉为例说明固定方法如下:用宽绷带将小夹板固定于手腕部关节处，再用绑手带经手掌下从夹板中间穿过固定于床旁，松紧度以不影响患儿血循环为宜。经常观察导管有无脱出并做好交班。•留置时间及拔针技巧一般留置3～5天为宜，最长不超过7天，留置时间越长，感染机率越高;患儿生命体征平稳、血气正常，不需要常规检测循环功能，抽取血标本后，可拔除动脉置管。拔管时应严格按照无菌操作原则，先抽出回血1ml，观察留置管通畅后，推注肝素盐水1～2ml，彻底消毒后，先用创可贴紧贴于针眼处，然后将消毒好的小橡皮塞（或无菌硬纸球）按压于穿刺点上方，快速拔出留置针，以长20cm，宽1cm的长胶布固定，加压15～30min。讨论•临床上应用动静脉留置针经动脉穿刺并留置，连接监护仪可以连续监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和平均压（MAP），测量心搏出量等，并能抽取动脉血标本做血气分析及其他常规化验项目测定，为判断循环功能及临床治疗提供重要的临床资料。广泛应用于重症及大手术后病人的监护中。穿刺部位以桡动脉为首选，其次是