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江西省医院评审标准（三级综合医院）江西省卫生厅医政处二OO八年元月2目录一、一类指标（否决指标）……………………………………………………………………………………二、二类指标（准入指标）……………………………………………………………………………………三、三类指标（评分指标）……………………………………………………………………………………（一）管理组（275分）……………………………………………………………………………………1、基础功能（35分）……………………………………………………………………………2、制度建设（50分）………………………………………………………………………………3、医疗安全（30分）………………………………………………………………………………4、信息管理（25分）…………………………………………………………………………………5、医德医风（20分）……………………………………………………………………………………6、质量与效率（25分）……………………………………………………………………………………7、社会服务（10分）………………………………………………………………………………………8、教学管理（20分）………………………………………………………………………………………9、科研管理（45分）……………………………………………………………………………………10、培训与考核（15分）……………………………………………………………………3（二）临床组（485分）……………………………………………………………………………………1、急诊（25分）…………………………………………………………………………2、门诊（15分）…………………………………………………………………………3、ICU（15分）…………………………………………………………………………………………4、麻醉（20分）……………………………………………………………………………………5、核心制度（40分）……………………………………………………………………6、技术水平（140分）………………………………………………………………7、病历质量（40分）……………………………………………………………………8、三基考核（40分）…………………………………………………………………………9、护理（100分）………………………………………………………………………………………10、医院感染管理（50分）……………………………………………………………………（三）医技组（165分）……………………………………………………………………………………1、药事（40分）…………………………………………………………………………………………2、放射（25分）………………………………………………………………………………3、临床检验（40分）……………………………………………………………………………………44、临床用血（15分）……………………………………………………………………………5、病理（25分）……………………………………………………………………………………6、其它医技部门（20分）…………………………………………………………………………（四）综合组(75分)…………………………………………………………………………………………1、总务管理（10分）………………………………………………………………………………2、环境管理（10分）………………………………………………………………………………3、安全管理（10分）………………………………………………………………………………4、设备管理（20分）………………………………………………………………………………5、财务管理（25分）…………………………………………………………………附件：1、高级卫生技术人员配置低限标准…………………………………………………………2、医疗事故及争议赔偿评分细则……………………………………………………3、医疗水平技术项目评分表………………………………………………………………江西省医院评审标准（三级综合医院）的若干说明………………………………5一类指标（否决指标）否决理由否决事项评判方法检查结果有违法和严重违规行为发生违反《医疗机构管理条例》，出现无证行医、超范围行医现象根据医院提供的疾病分类报表和住院病历，对照《医疗机构执业许可证》核定的执业范围，检查医院是否有超范围执业现象（诊疗科目、有效期、校验记录等）；有□无□违反《执业医师法》、《护士管理办法》，安排无资质人员从事相关医疗、护理工作检查人事科提供的人员分科情况、医师、护士执业资格证书原件（包括特殊行业上岗证）、执业医师、护士网上注册资料以及调阅出院病历，检查专业技术人员是否具备相应岗位的任职资格；有□无□违反《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。查阅输血科（血库）和供血机构的有关资料以及输血病历，检查医院是否有私自组织血源、采集血液、单采血浆等违法现象；有□无□发生了安全事故发生了负有完全或主要责任的一级医疗事故调阅征集省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论，检查医院是否发生负有完全或主要责任的一级医疗事故；有□无□发生了因管理原因直接造成死亡2人以上或重伤5人以上的事故向当地政府的安全生产管理部门了解并查阅当地卫生行政部门记录，检查医院是否发生因管理原因直接造成死亡2人以上或重伤5人以上的事故；有□无□发生经济损失在50万元以上重大事件向当地政府的安全生产管理部门了解并查阅当地卫生行政部门登记以及医院院长办公会会议记录及总值班记录，检查医院是否发生经济损失在50万元(单项)以上重大事件；有□无□发生了因安全事故医院法人或分管院领导受到刑事处分或行政处分的事件向当地安全管理部门了解并查阅当地卫生行政部门的记录以及医院院长办公会记录及总值班记录，检查医院是否发生因安全事故医院法人或分管院领导受到刑事处分或行政处分的事件；有□无□6二类指标（准入指标）准入原因准入指标评判方法是否达标规模床位编制编制床位数达到或超过500张达到为是，达不到为否；是□否□技术力量卫生技术人员与编床位数之比1.15：1达到或超过为是，不足为否；是□否□具有与开展的技术或项目相适应的技术力量（附件1）达到：≥80%为是，≤80%为否；是□否□功能管理职能设办公室、人事、医务、科教、护理、门诊、财务、总务、设备、预防保健、院感、信息技术、质控、保卫等基本职能管理部门；全部有为是，缺1个为否；是□否□一级科室设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医（中西医）科、皮肤科、精神卫生科(或心理卫生门诊)、麻醉科、康复科、感染性疾病科、疼痛科等一级科室；全部达到为是，缺少1个为否；是□否□二级分科内科设包括心血管、呼吸、消化、血液、肾内、神经内科在内的8个二级分科（另设2个二级分科由医院自选），乙等医院6个，其中1个由医院自选；外科设包括普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科在内的7个二级分科（另设2个二级分科由医院自选），乙等医院5个，其中1个由医院自选；，妇产科应设妇科、产科；儿科应设2个以上二级分科；全部达到为是，缺少1个为否；是□否□临床教学能培养本科生或研究生，并承担二级医院各科技术骨干的临床专业进修。全部达到为是，缺少1项为否；是□否□科研能力有国家级1项或省部级（含厅市重点）2项科研项目立项；乙等医院有省部级（含厅市重点）1项或厅市级2项立项全部达到为是，缺少1项为否；是□否□获得省部级二等奖以上奖励不少于1项，乙等医院获得省部级三等奖或厅市级二等奖以上奖励1项；全部达到为是，缺少1个为否；是□否□7信息功能建立医院计算机信息管理系统并提供医疗（门诊、住院、体检、社区）药品、服务、管理、财务、后勤、物资、设备、医务等方面的信息服务全部达到为是，缺少1项功能为否；是□否□社会服务开展社区医疗服务开展了为是，未开展为否；是□否□完成政府部门安排的卫生支农任务完成了为是，缺少1项为否；是□否□服务质量医德医风开展医德医风教育与考评开展了为是，未开展为否；是□否□医疗质量技术水平得分达到或超过120分达到或超过120分为是，达不到120分为否；是□否□临床、医技两项得分总和达到或超过585分达到或超过585分为是，达不到585分为否；病案管理病案归档及时完整（100份连号病历不缺）1份不缺少为是，缺少1份为否是□否□甲级病历率达到或超过90%达到或超过90%为是，达不到90%分为否；工作效率病房使用率达到或超过85%达到或超过85%为是，达不到85%分为否；社会形象获得省、市级群众满意医院获得为是，未获得为否；是□否□8三类指标（评分指标）一、管理组270分（一）基础功能35分项目评审标准分值评审办法评分细则技术力量基本要求各科室技术力量配备合理，并满足工作需要。卫技人员数与医院开放床位数之间比例不低于1.27︰1；乙等医院不低于1.17︰1；护理人员配置符合国家要求,护理人员数与开放床位数之比不低于0.6︰1；病房护理人员与床位数之比不低于0.4︰1；临床医师拥有本科以上学历，硕士生以上学历的技术人员不少于25人（其中博士生不少于10人）；乙等医院硕（博）士生不少于15名；5查人事科人员分科、分类花名册、学位证复印件以及财务科工资表(含延聘、返聘与劳动合同制人员)等资料，进行分类统计:1.看卫技人员与床位的比例是否符合标准；2.看护理人员与床位的比例是否符合标准；3.看病房护理人员与床位的比例是否符合标准；4.看医院硕士生、博士生配置是否符合要求；1.卫生技术人员与床位数低于1.27后,每下降0.05扣0.5分；乙等医院低于1.15后，每下降0.05扣0.5分；2.全院护理人员与床位比例低于0.6后,每下降0.05扣0.5分；3.病房护理人员与床位数比例低于0.4后，每下降0.05扣0.5分；4.硕士少于15名扣1分，博士生少于5名扣1分；乙等医院硕（博）士生少于10名扣1分；临床科室实施卫生专业技术人员梯队建设，具有与开展的技术或项目相适应的技术力量（附件1：高级卫生技术人才必须配置标准）；6查人事科按职称分类的人员花名册及其他资料和技术职称证书，看医院配置的高级卫生技术人员是否符合要求；1个科达不到要求扣0.5分；管理科室管理机构的人员配置符合现代医院管理规律，医务科工作人员的配比不低于开放床位数的0.7%；2查人事科人员分科花名册,核准医务科工作人员数和医院开放床位数，看医务科人员配置是否符合要求；少1人扣1分;特需科室输血科人员配置能满足输血工作需要,配备的技术人员不少于5人；乙等医院不少于4人；其中至少有1名副主任医师以上人员；2查人事科人员分科花名册、技术人员职称证书以及输血科的其他资料，1.看人员总数是否符合标准；2.看是否配置副主任医师以上人员；1.少1人扣0.5分；2.无副主任医师以上人员扣0.5分；9注重重点专科的学科建设和人才培养，重点专科人员结构合理，医师均为本科以上学历，其中硕士的比率不少于30%，博士的比率不少于10%，每个重点专科均配置有正高级职称的技术人员；3查人事科人员分科花名册和2个重点专科医师的毕业证、学位证、职称证；1.看医师学历是否均为本科以上；2.看硕士、博士的比率是否分别达到要求；3.看是否每个专科均配置有正高级职称的技术人员；1.重点专科发现1名本科以下学历扣1分；2.1个专科的硕士生、博士生比率达不到要求各扣0.5分；3.1个科没有正高职称的技术人员扣1分；健全医院服务功能，设立营养科。营养科的人员配备不少于4人；其中至少有1名经过专业培训的中级以上人员；乙等医院不少于2人；1查人事科人员分科花名册，营养科技术人员职称证书、培训证书，1.看人员配备是否符合要求；2.看是否有经过专业培训的中级以上卫生技术人员；1.人员不足扣0.5分；2.职称、培训不符合要求各扣0.5分；功能配置职能科室医院管理组织机构设置合理，设有办公室、人事、医务、科教、护理、门诊、财务、总务、设备、预防