沈阳市医疗机构传染病监督质量考核标准

沈阳市医疗机构传染病监督质量考核标准考核内容第一部分医院传染病防治与管理第二部分重点科室的消毒隔离管理第三部分医院废物的管理第一部分医院传染病防治与管理一、管理与培训（一）基本要求1、医院由院领导、主要职能科室主任及主要临床科室的主任或护士长组成传染病预防控制工作管理委员会，并履行其职责，解决传染病防治管理监督检查工作中的重大问题，做出正确决定，有记录。2、医院设有预防科，并有专职人员负责传染病疫情报告、消毒隔离日常监管等工作。有年、季度工作计划、总结、有考核奖惩制度，有内容填写齐全准确的消毒管理档案。3、购入消毒药（械）必须建立并执行进货检查验收制度，做到制度落实，有审批登记和存档资料。保管设专人，专场地（架）、分类整理，有标记。4、临床各科室具有疫情报告制度、医疗废物管理制度、消毒隔离制度及无菌操作技术规范等制度规范。定期检测消毒灭菌效果，有消毒灭菌监测登记制度，消毒合格率达到100%。5、医护人员必须树立严格的无菌观念并执行正确的无菌技术操作规程。6、门诊、病区有空气消毒的措施和定期监测制度，有记录。7、无菌物品分类放置、标记醒目，做到专人管理，定期检查，合格率100%8、相关人员参加卫生行政部门和卫生监督机构组织的传染病法律法规知识培训及工作会议。9、组织开展全院医护人员基本知识技能培训，有计划、有培训资料、记录，有试卷有总结。培训率达90%以上。二、传染病疫情管理（一）基本要求1、疫情管理制度健全，院内设专（兼）职人员负责本院的疫情报告管理工作，各门诊、病房、化验室等设兼职疫情报告管理人员负责本科室的疫情报告、登记工作。有统一制定的疫情报告制度，并下发到各科室。2、建立疫情管理档案，填写项目齐全、填写方法正确。预防科设传染病总登记簿，各科室设传染病分登记簿，两者应相符。登记项目应齐全、字迹清晰。3、责任疫情报告人发现传染病患者时应及时填写上报传染病疫情报告卡片，疫情检查员每月对各科室进行一次检查核对，并做好记录。4、网络直报系统设备齐全，按时报告。5、化验室设检验结果登记簿，阳性化验单派专人取送，并建立交接手续，不允许患者自己取阳性化验单。第二部分重点科室的消毒隔离管理一、基本要求：（一）消毒灭菌的基本要求1、消毒灭菌原则进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具必须消毒。（1）消毒提倡采用物理的方法进行消毒，不能用物理的方法使用化学方法，（2）灭菌首选压力蒸汽灭菌。畏热、畏湿的器具或精密的仪器可采用环氧乙烷灭菌。五要：A、配置时消毒剂和水的比例要精确。B、盛放消毒液的容器应洗净并事先消毒。C、物品应除去脏污后再进行消毒。D、配制的消毒液最好当天使用。E、使用者应充分了解消毒剂的性质、使用范围、有效期等特性。六不要：A、不要把化学消毒液用作灭菌处理。B、容器内的消毒液不要装得太满。C、不要使用配制较久或过期的消毒液。D、不要随便把两种消毒液混合使用。E、不要随便把洗涤剂加到消毒液中。F、不要认为使用消毒剂溶液后，被消毒物品己达到杀菌、可靠和安全。2、手的清洁与消毒（1）卫生手消毒医务人员在各种操作前，应用皂液流动水冲洗双手。进行各种操作后，应进行手的卫生消毒。当手上没有污垢或没有有机物时，在洗手不方便的地方可采用消毒洗手剂洗手至少10～15秒。（2）外科手消毒取无菌小刷蘸肥皂液，从指尖到前臂按顺序进行无遗漏地彻底刷洗，完毕后用无菌水冲洗干净，待自然干或无菌擦手巾擦干后，将胍类或醇类消毒液涂擦于手和前臂，自然干后戴上无菌手套。3、室内空气消毒（1）Ⅰ类环境的空气消毒Ⅰ类环境包括层流洁净手术室和层流洁净病房，采用层流通风方法。（2）Ⅱ类环境的空气消毒Ⅱ类环境包括普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房。可采用循环风紫外线空气消毒器、静电吸附式空气消毒器等对人无毒无害且可连续消毒的方法（3）Ⅲ、Ⅳ类环境的空气消毒除上述物理消毒方法外，可根据情况采取臭氧、紫外线及化学消毒剂熏蒸或喷雾消毒等方法。4、地面、墙面和物体表面消毒可根据污染程度，选用合适的消毒剂采用适宜的浓度进行喷雾或擦洗消毒或采用紫外线照射法进行物表消毒。5、床单位的消毒床单位包括病床、床垫、枕芯、毛毯、棉被、床单等。病人出院后应对床单位进行彻底的终末消毒。6、急救车的消毒做到一用一消毒（包括各种用具和车内空气消毒）。7、无菌操作技术的基本要求（1）应明确无菌区和非无菌区。（2）无菌操作环境要清洁、宽敞、并限制人员流动。（3）无菌操作前洗手、戴帽子、口罩，必要时应加穿无菌隔离衣和无菌手套。（4）夹取无菌物品时必须使用无菌干燥持物钳。（5）无菌包打开后可保持4h，夹出的无菌物品不得再放回无菌容器内。（6）潮湿或超过有效期的无菌物品应重新灭菌，疑有污染应重新更换。8、消毒灭菌效果监测重点科室（部门）每月监测空气、物体表面细菌总数，选做致病菌监测。紫外线定量监测新管使用前监测强度，使用700小时以上每月监测一次。开展医务人员手消毒效果、消毒药浓度、使用中消毒药染菌量监测。每次灭菌均应进行程序监测。每个灭菌物品的外包装应粘贴包外化学指示胶带，作为灭菌过程的标志；包内放置化学指示卡，作为灭菌效果的参考，每月应做生物监测。对预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌，每日进行一次B-D试验。（二）产房、母婴同室、新生儿病房基本要求1、布局合理，区域之间严格管理，避免交叉污染。2、产房应严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间，待产室、隔离待产室；污染区内设置更衣室，车辆转换处等。3、母婴同室应配置动态空气净化装置对室内环境进行定时或随时消毒。4、按照要求定期对室内空气，诊疗用品、医务人员手消毒灭菌效果进行监测，并针对出现异常情况采取有效控制措施。5、严格执行探视制度，只允许一健康人探视，探视者应着洁净服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。6、母婴出院后其床单位应进行彻底清洁、消毒。（三）手术室基本要求（5分）1、手术室的布局应符合功能流程和洁污分开的要求，手术室内三区划分清楚，区域间应有实际屏障，空气流向应由洁到污。2、手术室工作人员入室前更衣、换鞋、戴帽子、口罩，手术前应换刷手衣裤，戴无菌帽子、口罩，认真按外科刷手程序进行。3、手术器具应严格按灭菌程序要求进行灭菌处理，并应严格监测合格后方可使用。4、严格限制手术室内人流量，正确执行无菌操作及有关操作规程。5、手术前后对空气、地面、物体表面进行消毒处理，每周彻底消毒一次。6、手术切除的组织器官、残肢应按照病理性废物集中进行无害化处理。（四）血液透析室基本要求1、血液透析室的布局应合理，三区划分清楚，自成体系，严格管理。2、室内应有良好的通风设备，有条件的应设有空气净化装置，床位不可过挤，每床留有一定间距。3、透析用水应按要求经严格处理后供患者透析使用。每月对透析用水和透析液含菌量进行监测，其标准不得超过200cfu/ml。4、透析机每次用后，应用消毒液抽吸消毒，每周进行一次彻底的消毒。5、透析机应接同下水道进入医院污水处理系统，经无害化处理方可排放。6、一次性使用医疗器材不得重复使用。7、严格执行消毒隔离管理制度、无菌操作规程，操作前后认真洗手。限制探视和陪护。（五）内镜诊疗室基本要求1、内镜及附件的数量应当与医院规模和接诊病人数量相适应;配备专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器等相应的清洗消毒设施。2、内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好。3、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行;上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。4、凡进入人体无菌组织、器官，或经外科切口进入无菌腔室的内镜及其附件，穿破粘膜的内镜附件必须灭菌；内镜及附件使用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，禁止使用非流动水对内镜进行清洗。5、消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测，并做好记录。6、手术室内气管镜、腔镜的清洗、消毒或灭菌、贮存和监测也必须严格按照上述规定进行管理。（六）感染性疾病科基本要求（5分）1、各综合性医疗机构和相关的专科医疗机构应设置医院感染性疾病科，包括功能相对独立的呼吸道发热门（急）诊、肠道门诊等。2、呼吸道发热门（急）诊与肠道门诊应完全分隔，做到空气气流互不相通，分设呼吸道发热病人、肠道病人的专用出入口和医务人员专用通道，增设清洁物品和污染物品的出入口。3、传染病专用门诊应设置医务人员更衣室，在半污染区与清洁区之间设置符合要求的二次更衣区。4、传染病专用门诊内应具有挂号、候诊室、治疗室、临时留置室、检验室、放射检查室和收费、取药等功能。5、传染病专用门诊的污水、污物、传染病病人的分泌物、排泄物应严格消毒，进行无害化处理。（七）消毒供应室基本要求1、消毒供应室应分设去除污染区、准备灭菌区、无菌物品存放区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障，人流物流由污到洁，空气由洁到污，强行通过，不准逆流与交叉。2、消毒室环境清洁，地面光滑，有排水系统，有必要的功能齐全的证件齐全的清洗灭菌装置。3、坚持下收下送，有封闭良好的下送车。车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。4、严格按照操作程序进行洗净消毒灭菌，经严格正确的监测程序，合格后存放，在有效期内使用，过期物品应重新清洗包装，灭菌后方可使用。灭菌标记清楚，记录完整。5、每锅次必须用化学指示物监测，包外用化学指示胶带封包，包内放置化学指示物。压力蒸气灭菌器及环氧乙烷灭菌器，每月进行一次生物监测，按规定布点。真空压力灭菌器每日进行一次B-D测试。各项记录完整且准确。6、供应室工作人员应经过专业培训合格后持证上岗。（八）洗衣房基本要求1、洗衣房的工作环境应整洁，布局有序，通风良好，清洁与污染严格分开，内部分去除污染洗涤区、压熨、折叠区、清洁衣物存放区，区域间应有实际屏障，人流物流不逆行。2、收集污物应有指定地点，专车、专线运输。3、认真执行清洗消毒的规章制度，分类清洗，污染轻、中、重及带血、体液的衣物分批、分类、分开清洗。4、传染病疾病患者的衣物应封闭运输，经消毒灭菌后在清洗。5、清洁被服专区存放，专车运送；运送车辆洁污分开，定点放置，每日清洗消毒。（九）口腔诊室（科）基本要求和检查方法第三部分医院污水、医疗污物的管理谢谢大家！