中心静脉置管维护及使用

中心静脉置管的维护及使用重症医学科ICU学习要点•定义•适应症、分类•置管配合•置管护理•CVP测量及意义定义•经皮穿刺将导管经颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉,或用较长的导管经股静脉插入下腔静脉称为中心静脉置管。适应症随着医学的发展，医疗和护理手段也日新月异，中心静脉置管已经广泛地应用于临床。☆危重特殊患者、心肺复苏术后☆急性大出血和出血性休克☆重大特殊手术☆化疗、骨髓移植治疗、血液净化治疗☆全胃肠外营养☆安装心脏起搏器、心脏介入治疗禁忌症•血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿。•局部皮肤感染者应另选穿刺部位•血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺分类根据置入的导管☆单腔中心静脉置管☆双腔中心静脉导管☆多腔中心静脉导管根据穿刺部位的不同中心静脉置管☆颈内静脉置管☆锁骨下静脉置管☆股静脉置管单腔中心静脉置管双腔中心静脉导管多腔中心静脉导管锁骨下静脉定位•锁骨上路法•锁骨下路法锁骨中外1/3交界处，下方2cm锁骨中点，下方2cm锁骨拐角处，外下2cm锁骨下静脉颈内静脉右股静脉左股静脉股静脉定位腹股沟韧带下方2cm，触及到股动脉搏动最明显部位的内侧0.5cm处，作为穿刺点置管配合置管使用的器械、器具和辅料等须达到灭菌水平置管时最大限度的无菌屏障操作者必须带好帽子、口罩，穿灭菌手术衣，带灭菌手套严格执行无菌操作规程选择合适的静脉置管穿刺点首选锁骨下静脉严格执行手卫生置管配合操作由医师完成。☆协助消毒局部皮肤及协助术者抽取局部麻醉药，倒适量肝素水于换药碗内备用。☆体位配合☆严密监测呼吸及循环各参数。发现心律失常，右束支传导阻滞，可能是导引钢丝进入右心房，应报告医师，及时退出右心房，以免引起更严重的并发症，如血管壁、右心房、右心室的穿孔。☆穿刺时若误入动脉必须有效加压止血。体位配合颈内静脉穿刺，头偏向一侧锁骨下静脉穿刺，肩下垫一小软枕置管置管置管置管置管置管学习要点•定义•适应症、分类•置管配合•置管护理•CVP测量及意义置管护理▲置管后护理的好坏将直接影响到导管留置时间的长短、导管相关并发症的发生率，甚至影响到病人的生命。▲摄胸片证实导管位置良好，记录置管深度▲确认导管内有回血置管护理１、中心静脉导管中输液应注意事项２、保持导管通畅3、注意配伍禁忌4、预防空气栓塞5、导管相关性感染的护理6、局部护理7、并发症的预防及护理中心静脉导管中输液应注意①中心静脉置管提供了快速输液的静脉通道▲根据病情调节合适的滴速，一般由慢到快。▲注意输液速度，避免过快推注药物，以免引起导管前端的摆动。中心静脉导管中输液应注意②刺激性强的药物---由深静脉输入•高渗糖•氯化钾•氨基酸两性霉素B•硫苯妥钠等中心静脉导管中输液应注意③静脉营养液应尽量避免与其它药液于同一路输入。④血液制品应尽量避免由中心静脉导管输入。若同时有输血及输液，一般建立外周静脉进行输血治疗。中心静脉导管中输液应注意⑤在使用双腔或多腔导管时▲侧开口输液。▲顶端开口的一腔，一般为白色接头，监测中心静脉压，以免导管贴壁影响监测效果。保持导管通畅☆输液或治疗完毕，用5-10ml肝素水（1支肝素钠加入NS500ml）封管，并关闭三通或导管锁。☆使用深静脉管道输血、营养液、高浓度液体之后要用20ml生理盐水脉冲式冲管1次☆24小时持续补液，必须保证每日冲管1次☆管道留置期间若停止输液，深静脉管道用可来福接头封堵的每周冲管1次，用肝素帽封堵的每日冲管1次冲管方法•推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果，也称之为脉冲式冲管.不间断的冲管方法脉冲式冲管方法—正确的封管•正压封管：给予正压，保持畅通的静脉输液通路，通常应用稀释肝素液，用于输液结束后•封管溶液：浓度10-100U/ml(成人）相当于一支肝素（1.25万U）稀释125-1250ml等渗盐水中。•确保15秒的擦拭消毒•选择能够彻底消除污染隐患的输液接头•在测压装置的入口处使用密闭式隔膜取代三通导管接头消毒用力擦拭注射接口！SlidecourtesyKristinaBryant,KosairChildren’sHosp未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒用力摩擦15秒保持三通锁闭的清洁污染清洁注意配伍禁忌﹠注意药物的配伍禁忌，以免导致药效的改变和沉淀物阻塞管道。﹠输注酸、碱药物之间要用生理盐水冲管。﹠输注乳剂可能发生脂肪性沉积，应先输或同时用液体送入。☆预防空气栓塞﹠空气栓塞是一个严重的并发症，在置管中和置管后都应该特别注意。尤其是中心静脉压低的病人。﹠输液时，应避免输液瓶空，输液完毕应立即更换。﹠三通接口牢靠，避免活动后脱开。导管相关性感染的护理﹠皮肤的完整性被破坏。﹠其他医疗护理操作违反无菌原则。﹠护理不当将导致留管时间缩短，严重时引起病情的波动，甚至危及患者的生命。局部护理①穿刺点换药时间根据选择的敷料类型有所不同，出现渗血应加压止血。当敷料潮湿、松动、污染时必须更换敷料。局部出现红肿或有分泌物应告知医生，立即拔除导管，进行细菌培养。更换敷料时间：穿刺后第一个24h更换一次以后每4-7天一次（专用贴膜）敷料松动或潮湿时随时更换禁用胶带直接粘在导管上颈内静脉置管固定并发症的预防及护理导管断裂深静脉血栓气胸、血胸导管堵塞导管脱出及移位置管穿刺处红肿、渗出并发症导管脱出及移位•置管部位颈外静脉置管容易脱出,这是由于颈外静脉上段位于胸锁乳突肌表面,缺乏肌肉固定•敷贴类别由于无纺布质敷贴面积过小、粘性不够,特别在敷贴潮湿后容易脱落,从而使导管易脱出。•年龄幼儿及老年患者对置管的重视及自我护理能力不够•晚间睡眠晚间睡眠时,患者在翻身或移动时无意识拉出导管;血液病患者夜间高热出汗多,因为睡眠或光线原因未能及时发现敷贴松开致导管脱出置管穿刺处红肿、渗出•如果发现置管穿刺处红肿、渗出，应及时更换敷贴，并报告医生，如果确定是感染，应该及时拔除导管原因静脉导管扭曲或受压静脉导内血液凝固输液器内异物阻塞留置导管静脉血栓形成导管堵塞导管堵塞•保持中心静脉导管输液的连续性，或停止使用中心静脉导管后导管接品用肝素帽封闭，在导管内定期内定期注入少量肝素生理盐水均可预防导管内血液凝固。•当输液系统通畅性降低，而用含生理盐水的注射器能在静脉导管接口处顺利回抽出静脉血时，应立即更换输液系统。深静脉血栓•患侧肢体、颈部、锁骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。•怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医生协商，常规血管B超（必要时血管造影，血管造影为诊断深静脉血栓的金标准）及时诊断处理。确诊之后应及时拔除气胸、血胸•观察要点患者呼吸困难、皮下气肿、捻发音。•护理措施发现及时汇报医生，积极配合处理。导管断裂•硅胶管容易老化,易折断,日常生活中穿、脱衣服等活动程度大,强行拉扯也使导管易折断。•处理：选用优质的留置静脉导管、加强护理、避免导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。拔除中心静脉置管的护理适应范围★病情稳定，不需留置中心静脉导管。★局部感染、不明原因的发热。★应及早拔除中心静脉置管。拔除中心静脉置管的护理★拔管前常规进行细菌培养。–穿刺点局部–导管内血液–外周血液–导管顶端★拔管时消毒穿刺点，并以无菌不透气敷料如油纱覆盖穿刺点24-72小时，直至穿刺点完全闭合，避免空气经穿刺点、隧道进入血管。CVP值意义•中心静脉压（centralvenouspressure，CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况，有别于周围静脉压力。后者受静脉腔内瓣膜与其他机械因素的影响，故不能确切反映血容量与心功能等状况。CVP值意义CVP正常值5~12cmH2O反映右心室前负荷，是指导临床输液的指标适应症•1.急性心力衰竭•2.大量输液或心脏病人输液时•3.危重病人或体外循环手术时导管位置胸内压测压系统的通畅度标准零点影响CVP测定的因素感谢聆听！