胰岛细胞瘤

胰岛素瘤insulinoma北京大学首钢医院曾庆敏雷福明胰岛pancreaticislets(langerhans)A细胞B细胞D细胞PP细胞其他胰岛pancreaticislets(langerhans)胰岛细胞瘤Isletcelltumor胰岛细胞瘤定义：是最常见的胰腺内分泌性肿瘤，其中约60%为功能性胰岛细胞瘤，较早就出现明显的临床症状，90%的瘤体直径小于2cm。胰岛细胞瘤临床表现：Whipple三联症及低血糖发作常随病程延长而频繁，发作时间延长，低血糖程度加重，甚至餐后也可诱发低血糖。多伴有身体逐渐肥胖，记忆力、反应力下降。发病情况和临床表现胰岛细胞瘤（Isletcelltumor）发病率主要症状胰岛素瘤（Insulinoma）40%低血糖综合征胃泌素瘤（Gastrinoma）25%Z－E综合征胰多肽瘤（PPomas）及其他1－2%抑制胆汁和胰液分泌胰高血糖素瘤（Glucagonomas）1%糖尿病皮炎综合征胰肠肽瘤（Vipomas）2%致腹泻综合征生长抑素瘤（Somatostatinomas）2%抑制综合征无功能性胰岛细胞瘤30%恶性者90%胃泌素瘤(Gastrinoma)Zollinger-EllisonSyndrome胃泌素瘤(Gastrinoma)定义：胃泌素瘤即卓-艾综合征(Zollinger-EllisonSyndrome,ZES)，是以难治性或非寻常性消化性溃疡、高胃酸分泌、非β胰岛细胞瘤为特征的临床综合征。最常见的临床表现是消化性溃疡，见于90%-95%的胃泌素瘤病人，其临床症状常与普通消化性溃疡病人类似。胃泌素瘤(Gastrinoma)ZES常发生于胆囊管胆总管、十二指肠2-3段和胰头胰颈部组成的三角体区域内。发病情况和临床表现胰岛细胞瘤（Isletcelltumor）发病率主要症状胰岛素瘤（Insulinoma）40%低血糖综合征胃泌素瘤（Gastrinoma）25%Z－E综合征胰多肽瘤（PPomas）及其他1－2%抑制胆汁和胰液分泌胰高血糖素瘤（Glucagonomas）1%糖尿病皮炎综合征胰肠肽瘤（Vipomas）2%致腹泻综合征生长抑素瘤（Somatostatinomas）2%抑制综合征无功能性胰岛细胞瘤30%恶性者90%胰岛素瘤insulinoma定义：是由B细胞组成，属APUD系统的,分泌过量胰岛素的胃肠道神经内分泌肿瘤。由于大量的胰岛素释放入血，引起以低血糖为主的一系列症状。注：APUD（amineprecursoruptakeanddecarboxylation）胰岛素insuline：是一种肽类激素,由胰岛B细胞分泌。是机体内唯一降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。作用机理属于受体酪氨酸激酶机制。病因病理病理正常胰岛电镜下形态病理胰岛素瘤90%以上是单发的圆形肿瘤，直径多在1-2cm之间，胰头、体、尾三部的发生率基本相等。和其他内分泌肿瘤一样，肿瘤的大小和功能不一定呈平行关系[1]。病理伊红染色：瘤细胞呈多角形，细胞界限模糊，胞浆稀疏较透亮；瘤细胞成团、小结节、岛状、腺腔样排列，也可可呈片状分布。病理亚甲蓝染色：瘤细胞呈多角形，细胞界限模糊，胞浆稀疏较透亮；瘤细胞成团、呈小结节、岛状、腺腔样排列，也可可呈片状分布。诊断方法临床症状clinicalsymptom化验检查chemicalexamination定位检查localization诊断方法Whippletriad:symptomsofhypoglycemia,lowbloodglucoselevel(40to50mg/dLor2.2to2.8mmol/L),reliefofsymptomsafterintravenousadministrationofglucose.临床症状clinicalsymptom诊断方法symptomsofhypoglycemia:诱发儿茶酚胺[2]大量释放神经系统低血糖症状[2]:儿茶酚胺：包括去甲肾上腺素（NAd）、肾上腺素(Ad)和多巴胺（DA）。儿茶酚胺的主要生理作用是兴奋血管的a受体，使血管收缩，主要是小动脉和小静脉收缩，表现在皮肤和黏膜比较明显；其次是肾脏的血管收缩，此外脑、肝、肠系膜、骨骼肌血管都有收缩作用；对心脏冠状血管有舒张作用。临床症状clinicalsymptom常识：在生理情况下，大脑的能量供应依靠血糖，一般血糖浓度低于3.0mmol/L时开始出现低血糖症状，低于2.8mmol/L时发生脑损害。当血糖低于1.7mmol/L时会引起严重的中枢神经系统损害，出现头痛、头晕、意识模糊、严重者可出现神志丧失甚至死亡。血糖水平及生理应答反应5.04.03.02.01.00静脉血糖水平mmol/L抑制内源性胰岛素分泌4.6拮抗激素分泌胰高血糖素肾上腺素3.8开始出现低血糖症状自主神经症状3.2-2.8神经生理功能异常唤醒障碍3.0-2.4认知功能异常:不能完成复杂任务2.8脑电图开始发生变化2..0严重的低血糖患者发生意识障碍、惊厥及昏迷1.7诊断方法反复测定空腹血糖可低至2.2mmol/l。葡萄糖耐量试验可呈地平曲线。禁食后发生的症状性低血糖常伴有血清胰岛素水平升高大于25uU/ML(正常值24uU/ML)。病人一夜禁食，测胰岛素/血糖比值（岛素释放指数）大于0.4（正常0.3）化验检查chemicalexamination附：葡萄糖耐量实验OGTT受检者口服一定量的葡萄糖后，定时测定血中葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，两小时内恢复服前浓度为正常；若服后血糖浓度急剧升高，2--3小时内不能恢复服前浓度则为异常。临床上常对症状不明显的病人采用该实验来诊断有无糖代谢异常。[参考值]空腹：6．10--6．95mmol／L(110～125mg／dl)半小时：9．45--10．55mmol／L(170～190mg／dl)1小时：8．90-10mmol／L(160～180mg／dl)2小时：6．70-7．78mmol／L(120-140mg／dl)3小时：6．10--6．95mmol／L(110～125mg／dl)50岁以上不论男女，每增加10岁，空腹值增加0．06mmol／L，1小时值增加0．6mmol／L，2～3小时值增加0．17-0．28mmol／L。两点超过此标准者为糖耐量减低，三点超过者可确诊。[临床意义]1．糖耐量降低：表现为血糖增高幅度高于正常人，回复到空腹水平的时间延长。如：糖尿病；甲亢、垂体机能亢进、肾上腺机能亢进；胰腺炎、胰腺癌；严重肝病和糖原累积病。2．糖耐量增高：空腹血糖值正常或偏低，口服糖后血糖浓度上升不明显，耐量曲线平坦。多见于内分泌功能低下，如甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下和垂体功能低下、胰岛素瘤。3．迟滞性耐量曲线：口服葡萄糖后在正常时间内可回复到空腹水平，但有一个明显增高的血糖峰值，往往超过10mmol／L，这种情况以后可能发展为糖尿病。[要求]试验前一天晚餐后即不再进食，次日早晨开始试验。若正在使用胰岛素治疗，则必须在试验前三天停用胰岛素。诊断方法Insulinomasaresmall(usually1.5cm),usuallysingle(only10%aremultiple),usuallybenign(only5%to10%aremalignant),usuallyhardtofind[3].[3]:SabistonTextbookofSurgery,17thEDITION,pageof1009th.定位检查localization诊断方法增强CT扫描及MRI术中B超intraoperativeultrasound选择性腹腔动脉造影(selectiveceliacarteriogram)经皮肝门静脉插管测定激素法（percutaneoustranshepaticportalcatheterizationsampling,PTPCS）byintra-arterialcalciumstimulation定位检查localization0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Abdominalultrasound13%CT24%MRI45%Selectiveceliacarteriogram43%Intra-arterialcalciumstimulation94%Intraoperativeultrasound86%诊断方法附：AstudyfromtheNationalInstitutesofHealth(NIH)hascomparedtheaccuracyofseveraltechniquesinthelocalizationofinsulinomain36patients:[4].4]：HuaiJC,ZhangW,NiuHO,etal:Localizationandsurgicaltreatmentofpancreaticinsulinomasguidedbyintraoperativeultrasound.AmJSurg175:18–21,1998.定位检查localization诊断方法intraoperativeultrasound，IOUS:扪诊配合术中超声定位诊断可达100%[5]。所以，有观点认为过多的术前定位检查并不必要，只要定性诊断明确，可以直接由有经验的外科医生进行剖腹探查术，术中仔细探查配合IOUS，可使肿瘤检出率达到95%-100%[6]。[5]:HuaiJC,ZhangW,Niuho,etal.Localizationandsurgicaltreatmentofpancreaticinsulinomasguidedbyintra-operativeultrasound[J].AmJSurg,1998,175(1):18-21.[6]:HashimotoLA,WalshRM.Preoperativelocalizationofinsulinomasisnonecessary[J].JAmCollsurg,1999,189(4):369-373.定位检查localization诊断方法附：intra-arterialcalciumstimulationPTPCS：selectiveintra-arterialinjectionofcalcium(intothegastroduodenal,superiormesentery,righthepatic,orsplenicarteries),obtainingsamplesforradioimmunoa-ssayofinsulinfromtherighthepaticvein[7].(Thedoseofcalciumis0.025mEqcalciumperkilogram.)[7]:DoppmanJL,MillerDL,ChangR,etal:Insulinomas:localizationwithselectiveintraarterialinjectionofcalcium.Radiology178:237–241,1991定位检查localization内镜超声胰岛素瘤CT及病理胰岛素瘤CT胰岛素瘤CT胰岛素瘤CT胰岛素瘤CT胰岛素瘤CT胰岛素瘤CT胰岛素瘤MRI胰岛素瘤MRI胰岛素瘤MRICT:胰体尾部恶性肿瘤CT:胰体尾部非功能性胰岛细胞瘤诊断方法注意：血钙明显升高者常提示存在tumorsoftheparathyroid，pituitary，andpancreasandoccasionallytheadrenal，即1型多发性内分泌腺瘤（MEN1，multipleendocrineneoplasiatype1）的可能。鉴别诊断鉴别诊断主要需要与导致低血糖症的疾病相鉴别。鉴别诊断⒈器质性：肝病、内分泌病、恶性肿瘤。⑴胰外肿瘤：多为体积大的恶性肿瘤，如间质细胞瘤、肉瘤、肝胆癌瘤、肾上腺瘤、胃癌、结肠癌。分泌胰岛素样