腔镜下甲状腺手术

腔镜下甲状腺手术王杰指导老师：王宁护理查房的目的•1学习甲状腺的相关知识2了解腔镜下甲状腺手术的发展3了解腔镜下甲状腺手术与普通甲状腺手术的区别4学习该手术的准备以及配合5了解其护理评估，护理诊断，护理措施•疾病相关知识•适应症与禁忌症•病史病例简介•麻醉方式•手术体位•手术步骤•洗手，巡回配合•护理评估，护理诊断，护理措施•小结疾病概述•甲状腺结节是一种非常常见的疾病。甲状腺的解剖甲状腺神经甲状腺的血供甲状腺的淋巴结疾病分类1.肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤2.非肿瘤性结节：结节性甲状腺肿、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺炎性结节、甲状腺囊肿病因•1碘源性因素2自身免疫因素3家族遗传因素4医源性因素5其他因素甲状腺肿大，结节临床表现诊断•甲状腺功能•自身抗体•影像学核素扫描（SPECT）甲状腺超声甲状腺CT腔镜手术适应证•腔镜甲状腺手术的适应证至今尚未有严格的标准,多数腔镜外科医师根据自己的经验和熟练程度选择合适的病例。腔镜手术禁忌证•手术适应证都是相对的，随着技术水平的提高，适应证会逐步放宽。病史病例简介•姓名，杨淑娟性别，女科室，肿瘤外一科•床号，77住院号，5728775001•病史，一月余前患者因颈椎不适在外院进行磁共振检查示右侧甲状腺占位，不伴发热，触痛，吞咽困难，今为明确诊断，至我院，门诊已甲状腺肿瘤收住，病程中尚无发热，无胸闷，气短，无心悸，手抖，无多饮，多汗，易激，无消瘦，精神，饮食尚可，睡眠佳，大小便正常腔镜下甲状腺手术简介•目前，甲状腺手术进展迅速，而传统甲状腺手术安全有效,是甲状腺手术的“标准术式”。但颈部会留下手术疤痕,影响美观。随着人们对美容要求的提高,小切口、隐蔽切口甲状腺手术也随之而来。腔镜甲状腺切除术的手术径路•胸骨切迹上的腔镜辅助径路•锁骨上径路•胸前壁、乳晕径路•腋窝径路及腋窝乳晕径路•锁骨下腔镜辅助径路•口腔径路•其他径路腔镜甲状腺手术与传统甲状腺手术•腔镜手术美容效果好,术后疼痛轻,恢复快。腔镜甲状腺手术在手术时间上与传统手术相比并不占优势,甚至长于传统手术时间[。在术后并发症发面,有学者认为腔镜甲状腺手术颈部皮肤神经损伤少或不被损伤,麻木及感觉异常极少发生;颈部皮瓣游离较小,吞咽不适程度较轻。其他如喉返、喉上神经及甲状旁腺组织损伤等问题,其发生率与传统手术无差异。在对腔镜甲状腺手术和传统手术的比较中发现,排除甲状腺炎患者,腔镜甲状腺手术和传统手术在手术时间上无差别。但腔镜甲状腺手术在美容效果和术后患者疼痛方面明显占优势;在术后并发症方面,二者无明显差别存在的问题与争议•问题：虽然腔镜甲状腺手术有许多优点,美容效果较为肯定,但在临床应用上也有一定的限制。如何改进现有的腔镜设备、选择合适的入路、建立有效的操作空间及提高术者操作技术是目前面临的问题。它对机体的免疫情况及创伤程度尚未系统研究,由于术中失去了术者对甲状腺的直接触摸,可能漏切甲状腺小结节和误切过多的正常甲状腺组织或甲状旁腺,无法准确估计甲状腺残存量等。•争议：腔镜甲状腺手术虽有很好的美容效果，但通常情况下手术时间较长，分离创面较大，是否属于微创手术范畴一直存在争议。由于受到手术彻底性和无瘤操作等因素的制约，腔镜下甲状腺癌切除纯可行性在争议。腔镜甲状腺手术的发展前景•甲状腺腔镜手术是对传统手术的一种革新,具有传统手术无法比拟的优点,如伤小,恢复快,住院时间短,颈部无疤痕,无颈前皮肤感觉异常或消失,无吞咽不适及颈前皮肤紧缩感等。物品准备•一般物品：腹单包，手术衣包，腹腔镜包，腹腔镜碗包，3个一次性无菌保护套，3个吸引器，11号刀片，5ml注射器，20ml注射器，9号针头，9×24△针，0号慕斯线，纱布，手套•特殊物品：腔镜器械，剥离棒，超声刀，溶脂液手术体位与麻醉•患者垂头仰卧位，双腿分开60°•气-静复合全麻手术步骤•器械台准备与巡回护士常规清点器械和敷料，准备好手术所用腹腔镜手术器械与各种连接线•沿手术路径注射溶脂液，在胸骨前平双侧乳头连线的中点做1.2cm切口，在左右侧乳晕内上缘分别作5mm和10mm弧形切口，深达皮下深筋膜层，用特制剥离棒在此平面做皮下隧道行胸前初步分离•分别置入3个trocar，注入CO2气体建立手术操作空间，导入10mm30°腔镜镜头，CO2气体压力为8mmHg•从深浅筋膜的间隙进入，用单级电勾游离至甲状腺上缘平面，建立操作空间，用超声刀切开颈白线和病变侧颈前肌层，再切开甲状腺外层被膜•切除甲状腺肿块：用抓钳提起肿瘤下极，用超声刀切开甲状腺包膜自下而上进行钝、锐性分离，将瘤体及周围部分腺体组织完全游离，完整切除肿块，保存标本。•用标本袋取出标本，如若标本太大，可在标本袋中用剪刀将标本剪成小块，方便取出•止血，冲洗，缝合颈前肌，放置引流管，最后检查有无出血，退出腔镜镜头及手术器械，放出腔内二氧化碳气体，退出trocar，清点手术器械和物品数目，取回腔镜镜头，手术器械，消毒皮肤，干净纱布擦干，用4—0的可吸收线缝合切口，敷料贴覆盖切口。洗手护士配合•1可以提前洗手拿好腔镜器械，节省时间2提前准备好一次性腔镜套，组装好腔镜器械3配合巡回护士接好各种连接线，固定，接上镜头4手术开始前准备好溶脂液，熟知其配置方法，看利多卡因皮试5把11号刀片，20ml注射器连接9号针头，溶脂液一起递给主刀医生6留一块碘伏棉球，留做擦拭镜头7和医生一起做标本袋8手术结束后及时去除连接线，保护好镜头9清洗器械总结，使用腔镜器械要小心加细心，尤其是镜头，在镜头打开和结束使用时，都应该检查镜头的完好性巡回护士配合•1建立静脉通道：患者入室后，仔细观察患者，在上肢建立外用静脉通道。摆放体位之后在协助麻醉师做好全麻•2正确摆放体位，手术体位采用垂头仰卧位，双腿分开60°。除手术区域外，尽量减少患者躯体暴露。•3与洗手护士常规清点器械和敷料，准备好手术所用腹腔镜手术器械与各种连接线，连接超声刀和电刀的脚踏开关4置入trocar后关闭无影灯5发现冲洗液不足，及时更换6手术结束后及时去除连接线，擦拭显示屏和腔镜机器，并放回原位护理诊断与护理措施•知识缺乏：个体处于对有关疾病或治疗计划的认知或技能不足的状态护理措施：1通过交谈确认病人对疾病手术方式的顾虑，给以清楚，充分的解释和说明。2允许和鼓励患者可自学有关知识。护理诊断与护理措施•恐惧/焦虑：对手术的与陌生环境的恐惧护理措施：1术前一日护士去病房访视患者，关心体贴病人，耐心倾听病人对癌症、手术的心理感受，给与心理支持；2了解病人心理、感情变化，从语言、态度、行为上关心、疏导病人；3介绍腔镜手术的相关知识；4介绍手术室环境、主刀医生、麻醉方式、手术方式，减轻其对陌生环境的恐惧；5告知术前术后注意点，以取得病人及家属的理解和配合，让病人有充分时间询问并澄清其错误的观念，以良好的心态接受手术。护理诊断与护理措施•皮肤完整性受损：由于腔镜甲状腺手术，胸前及颈前需建立隧道，分离皮瓣，所以术后可能会出现皮肤红肿及皮下淤斑。•护理措施：如术中出现皮肤水肿可用硫酸镁进行湿敷。一般皮下淤斑可自行消退，也可在拔除引流管后给予热敷，一周后可恢复正常。护理诊断与护理措施•气体交换受损：由于CO2气体在体内储留产生高碳酸血症，改变了NaHCO3/H2CO3的正常比例，产生呼吸性酸中毒。•护理措施：护士注意观察患者呼吸变化，给予吸氧，增加吸氧量，增加呼吸的频率和肺通气量，从而可以纠正呼吸性酸中毒小结•腔镜下甲状腺手术是一种新型的手术方式，目前还处于发展阶段，我们会持续关注此手术方式的进展，以做到与时事接轨，努力做到更好•谢谢