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护理查房－腔镜外科—胆道结石指导老师：ZZZZZZ：收集资料ZZZ：护理诊断ZZZ：护理措施ZZZ：PPT制作患者基本资料床号：422病区14床姓名：MMM性别：女年龄：76岁入院诊断：胆总管结石、肝内胆管结石简要病史进食后呕吐伴手足颤动1年，再发5天。患者一年前进食后出现饱胀感，伴有呕吐，为胃内容物，呕吐后出现手足颤动，伴发热大汗，持续数小时后缓解。于外院查B超示肝内胆管结石。一年来偶有发作，间期进行性缩短，期间未予正规治疗。五天前无明显诱因下上述症状再发，解黑色干燥大便。入院时体格检查生命征：T37.2，P76次/分，BP146/72mmHg,R18次/分皮肤、黏膜、巩膜无黄染，颈软，气管居中，全身浅表淋巴结未触及两肺呼吸音清，未闻及啰音，心率齐，各瓣膜区未闻及杂音专科查体：腹平坦，腹壁静脉无曲张，胸式呼吸，未见胃肠型和蠕动波。腹壁柔软，剑突下轻微压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，胆囊区无压痛，Murphy征阴性，肝浊音界在正常范围，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常，未闻及血管杂音，双下肢无浮肿。既往史高血压：无糖尿病：无过敏史：无输血史:无手术史、外伤史:无其他疾病史:无家族史：无个人史出生地：温州生长史：温州从事工种：其他冶游史：无饮酒习惯：无吸烟习惯：无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史：无辅助检查X线肺心膈未见明显X线病灶小气道功能异常最大每分钟通气量重度下降胆总管、左肝内胆管结石，胆道扩张，部分积气。心超肺功能报告CT检查左心室舒张功能中度减退11种戈登型态健康感知-健康管理型态：患者烟酒史，关心预后情况营养-代谢型态：患者胃纳可，无偏食，体型偏瘦。排泄型态：患者平素解黑色干燥大便、小便正常。活动-运动型态：患者患病后四肢活动正常。睡眠-休息型态：睡眠安，发作腹痛时难以睡安。认知-感知型态：患者无感知异常，对疾病认识较少。11种戈登型态自我认知-自我概念型态：自我感知一般，能配合医护人员的治疗和护理。担心疾病的预后和发展角色-关系型态：医患、护患沟通正常，家庭和睦，邻里关系良好。性-生殖型态：患者已婚，2子3女压力-应对型态：应激能力一般，无经济负担。价值-概念型态：患者无宗教信仰术前护理诊断1舒适的改变：与进食后腹胀、呕吐有关。2营养失调：低于机体需要量与恶心呕吐食欲不振有关3焦虑与胆道疾病反复发作，担心预后等有关舒适的改变P1相关因素：与进食后腹胀、呕吐有关。预期结果：患者感觉舒适护理措施：1.密切观察患者腹部体征，疼痛性质及程度。2.做好心理护理，帮助患者调动积极的心理因素3.帮助患者采取舒适的体位，可适当按摩腹部4.遵医嘱给予解痉止痛治疗效果评价：患者不适感减轻营养失调低于机体需要量P2相关因素：与恶心呕吐食欲不振有关预期结果：改善患者营养状况护理措施：指导病人进食低脂软食，饮食清淡、少油，禁食肥肉、蛋黄、动物脑等，少量多餐。结果评价：效果一般焦虑P3相关因素：与胆道疾病反复发作，担心预后等有关预期结果：焦虑缓解护理措施：1.鼓励患者保持乐观情绪，正确对待疾病和愈后，护理人员对患者及家属进行心理评估，有针对性地进行心理疏导，生活上给予关心、照顾，尽量满足其要求，使其主动配合治疗，提高生活质量。2.给予胆道疾病知识的宣教、饮食宣教、术前宣教。结果评价：患者焦虑缓解患者在全麻下行“胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术、左肝外叶切开取石”术后病情记录8-23:8-24:8-25：患者术后返房，神志清，呼吸平稳，腹软，腹部创口敷料外层干燥，留有胃肠减压管、文式孔引流管、T管、PCIA，各引流管均在位通畅，压疮评分19分。跌倒评分1分。医嘱予外护一级，禁食，心电监护，吸氧，抗炎，补液，止血等治疗。患者术后第一天，医嘱予改外护二级，停心电监护，停吸氧，拔除胃肠减压管，其他引流管及PCIA均在位通畅开放。患者术后第二天，文式孔引流管在位通畅，排210ml淡血性液，T管在位通畅排400ml胆汁，PCIA在位开放，跌倒评分4分。术后病情记录8-26：医嘱予改半流饮食，PCIA输毕拔除，NRS评分0分，进食后无诉腹部不适。各引流管在位通畅，文式孔排100ml淡黄色液。8-26：患者诉咳嗽咳痰，医嘱予止咳糖浆POst,沐舒坦60mgivgttqd,沐舒坦15mg+NS2ml雾化qd，文式孔引流管在位通畅无排.术后护理诊断1有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、引流液刺激引起皮肤瘙痒等有关2知识缺乏：与引流管的护理、饮食保健的信息来源不足等有关。3潜在并发症胆道出血、胆瘘术后护理诊断4清理呼吸道无效：与患者年老体弱，术后咳嗽无力有关。5有体液不足的危险：与手术前后需要禁食有关。有皮肤完整性受损的危险P1相关因素：与长期卧床、引流液刺激引起皮肤瘙痒等有关预期结果：避免患者出现压疮护理措施：1.指导患者术后3小时内不要翻身，可活动四肢，3小时后多翻身，活动四肢。术后一天可下床活动。2.严密观察患者尾骶部皮肤有无红肿、潮湿，多清洁皮肤，保持床单干燥整洁。3.加强营养，遵医嘱给予静脉营养，术后第四天改饮食后给予半流饮食，并观察进食后有无腹部不适。结果评价：患者皮肤完整知识缺乏P2相关因素：与引流管的护理、饮食保健的信息来源不足等有关预期结果：病人掌握护理措施：指导患者多注意休息，床上活动时注意引流管的位置。保持伤口敷料的清洁干燥无污染。保持引流通畅及时更换引流袋。平卧时引流管的高度不能高于腋中线。防止体位变化等引起的伤口牵拉。预防外源性感染。给予饮食方面的指导。结果评价：患者家属了解了相关知识潜在并发症胆道出血、胆瘘P3相关因素：与手术创口、T管引流有关预期结果：不出现并发症护理措施：(1)胆道出血;术后加强病情观察，若患者出现面色苍白、脉搏加快、血压下降、黑便或呕血等，引流液呈血性，立即与医生联系，按医嘱给予输液输血、止血药物等治疗，必要时做好手术止血的准备。（2）胆汁漏：术后观察腹腔引流情况，若患者切口处有黄绿色胆汁样引流物，每小时在50ml以上，并出现腹膜刺激征、发热等，应考虑胆汁性腹膜炎，应立即通知医生并协助处理。长期大量胆汁漏者，需维持水、电解质的平衡，补充热量和维生素，能进食鼓励进低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。结果评价：目前为止患者病情稳定，未出现并发症清理呼吸道无效P4相关因素：与患者年老体弱，术后咳嗽无力有关。预期结果：患者呼吸顺畅，痰液减少护理措施：1.深呼吸和有效咳嗽：换患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽，重复数次。2.叩背和震动：选择适当的体位叩背并配合震动排痰。叩背时间最好选择在餐前1—2小时或餐后2小时进行，操作前先行雾化吸入20分钟。3.定时翻身：翻身前先吸净口腔、鼻腔的分泌物，以防活动后误吸。4.遵医嘱给予化痰药，雾化吸入。结果评价：待观察患者术后第五天，神志清，呼吸平稳，腹软，小便自解，加强下床活动，防跌倒。并注意腹部创口，保持干燥。观察文氏孔引流管和T管的引流液量、色、形状。阶段小结