腔隙性脑梗的诊疗

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腔隙性脑梗塞(LacunarInfraction,LI)怀远县人民医院内二科徐来长一、定义指大脑半球或脑干深部的小穿动脉,在长期高血压的基础上,血管壁发生病变,最终管腔闭塞,缺血、坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔,故称腔隙性脑梗死。约占全部脑梗死的20%-30%。呈不规则圆形、卵圆形或狭长形,直径在0.2-20mm,多为3-4mm。好发部位:常见的发病部位有壳核、尾状核、内囊、丘脑及脑桥、少数位于放射冠及脑室管膜下区。二、病因:1.高血压高血压在腔隙性脑梗死患者的发病率为45%~90%。长期高血压造成脑内小动脉血管壁变性,使得管腔变窄,发生小动脉的闭塞。腔隙性脑梗死最常见的原因是高血压动脉硬化,尤其是慢性高血压超过21.3/12.7kPa(160/95mmHg)时。且舒张压升高对本病的影响作用更明显。2.动脉硬化腔隙性脑梗死与动脉硬化紧密关联。有观测证实基底节、内囊区腔隙病灶的供血动脉有严重的脑动脉硬化改变,即节段性的动脉结构破坏、纤维素样坏死或血管坏死。也有人发现髓质动脉中明显的改变是管壁的透明样变,及血管管腔的狭窄,各脑区腔隙性梗死的频度与动脉硬化的程度成正比。3.糖尿病糖尿病可导致远端肢体、肾脏、视网膜、周围神经和脑神经的小动脉梗死性病变,糖尿病时血的凝固性和黏度增高、血小板黏附性增强,但糖尿病对脑的小血管病变的作用尚未明确定位。流行病学调查结果表明,糖尿病是卒中的危险因素之一,但尚缺乏糖尿病和腔隙性脑梗死有联系的证据。研究也仅确认糖尿病与多发性的腔隙性脑梗死有关,而与单发的无关。4.栓子(1)心源性栓子风湿性心脏病或非风湿性心脏病的附壁栓子脱落。(2)动脉源性栓子包括有或无溃疡的动脉粥样硬化、纤维肌肉性血管病、夹层动脉瘤的血栓脱落。尤其是升主动脉、颈动脉中粥样硬化斑脱落形成的栓子,是引起腔隙性脑梗死的重要原因之一,已引起越来越多的关注。5.其他因素高脂血症、高黏血症、吸烟、饮酒和脑局部血流改变等因素对腔隙性脑梗死的发生也有一定影响。基底节和丘脑的血供分布(内侧豆纹动脉群)(外侧豆纹动脉群)(前脉络膜动脉)(大脑后动脉分支)三、临床表现:1、一般特点:①、多见于中老年人,男性>女性,多数有高血压病史。②、症状较轻,体征单一,预后较好。③、一般无头痛、颅高压和意识障碍表现。④、许多患者无临床症状而由头颅CT或MRI检查发现。⑤、部分患者突然或逐渐起病,出现偏瘫或偏身感觉障碍等局灶症状。2、常见的腔隙综合征:(1)纯运动型偏瘫:最常见的类型,约占60%。特点是对侧面部及上下肢大体相同程度轻偏瘫,无感觉障碍、视觉障碍和皮质功能障碍等。病变多位于内囊、放射冠或脑桥。(2)纯感觉卒中:较常见,特点是偏身感觉缺失,可伴有感觉异常,如麻木、烧灼或沉重感、刺痛、僵硬感等。病变主要位于对侧丘脑腹后外侧核。(3)共济失调性轻偏瘫:病变对侧轻偏瘫伴小脑性共济失调,偏瘫下肢重于上肢(足踝部明显),面部较轻,共济失调不能用无力来解释,可伴锥体束征。病变位于脑桥基底部、内囊或皮质下白质。(4)构音障碍-手笨拙综合征:约占20%,起病突然,症状迅速达高峰,表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧中枢性面瘫、面瘫侧手无力和精细动作笨拙,指鼻试验不准,轻度平衡障碍。病变位于脑桥基底部、内囊前肢及膝部。(5)感觉运动性卒中:以偏身感觉障碍起病,再出现轻偏瘫,病灶位于丘脑腹后核以及邻近内囊后肢,是丘脑膝状体动脉分之或脉络膜后动脉丘脑支闭塞所致。感觉症状早于运动症状。四、诊断中老年患者,有多年高血压病史,急性起病,出现局灶性神经功能障碍,CT或MRI检查可发现相应的脑部有腔隙性病灶,可作出诊断。腔隙性脑梗死的诊断标准,基本采用临床、病理及CT扫描相结合的方法。中华医学会第四次全国脑血管病会议诊断标准为:1.发病多由高血压动脉硬化引起,呈急性或亚急性起病。2.多无意识障碍。3.腰穿脑脊液无红细胞。4.临床表现都不严重,较常表现为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫,构音不全-手笨拙综合征或感觉运动性卒中等。5.有条件时行CT或MRI检查,以明确诊断。五、影像学特征1、位置:常见于深部灰质核团:壳核、尾状核、丘脑、内囊、脑桥皮层下白质:常65岁CADASIL:常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病。2、大小:20mm;多数3-4mm圆形或椭圆形腔梗模式图:两侧基底节及丘脑多发腔梗;同时可见V-R间隙(黑箭)CT:极小的腔梗CT可以不显示可见的腔梗为类圆形、边界清晰的低密度影(脑脊液密度)常多发并伴有脑白质脱髓鞘变性急性晚期或亚急性早期腔梗可以强化右侧内囊前肢慢性腔梗;左侧MCA供血区陈旧性梗塞。MRI:T1WI:小的边界清晰的低信号灶;T2WI:较小的高信号灶;FLAIR:急性期为高信号灶;慢性期中心囊变部分信号减低,周围为高信号。DWI:急性期/亚急性期为高信号。PWI:脑灌注压下降引起脑局部血流动力学异常改变→神经元功能改变→不可逆的神经元形态学改变增强:急性晚期或亚急性早期可强化。MRA:可正常。右侧丘脑慢性腔梗:FLAIR像中心脑软化灶低信号,周围胶质增生为高信号。左侧基底节区多发慢性腔隙性脑梗塞并周围胶质增生。DWI:内囊后肢的急性腔梗(高信号),常伴有运动功能受损。PWIFLAIR像多发皮层下及侧脑室旁高信号灶,部分区分急性和慢性腔梗;丘脑内侧核在学习和记忆中发挥重要作用;该部位单侧或双侧腔梗可造成痴呆,需特别注意。六、鉴别诊断(一)、从症状上鉴别TIA(短暂性脑缺血发作)指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍,临床症状一般持续10-20分钟,多在1小时内缓解,最长不超过24小时,不遗留神经功能缺损症状,结构性影像学(CT、MRI)检查无责任病灶。TIA概念的演变(二)、影像学鉴别1、点状脑出血(如下图)2、脑囊虫3、moyamoya病(烟雾病)脑底异常血管网,是一组以Willis环双侧主要分支血管(颈内动脉虹吸段及大脑前、中动脉,有时也包括大脑后动脉起始部)慢性进行性狭窄或闭塞,继发出现侧支异常的小血管网为特点的脑血管病。因脑血管造影时呈现许多密集成堆的小血管影,似吸烟时吐出的烟雾,故名烟雾病。4、脑炎七、治疗目前尚无有效的治疗方法,与脑梗死相似,在综合治疗及个体化治疗的基础上,强调加强病因治疗,预防再次发病。①有效控制高血压和各种类型脑动脉硬化可减少腔隙性卒中可能性,是预防本病的关键。②可以应用抗血小板聚集剂如阿司匹林③其他可适当应用扩血管药物增加脑组织血液供应,促进神经功能恢复;应用钙离子拮抗药如尼莫地平、氟桂利嗪等减少血管痉挛,改善脑血液循环,降低腔隙性梗死复发率。④活血化淤类中药对神经功能恢复可有所裨益。⑤控制吸烟、糖尿病和高脂血症等可干预危险因素。无症状性腔梗如何处理1、一般不需要特殊处理2、有必要预防再次发生新的腔隙性梗塞。

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