河南省中医医院管理评价标准(试行)

项目分值评价要点评价方法评价记录得分一、医院管理240（一）办院方向301、中医药人员占医药人员比例≥70%2、规定的单病种中医治疗率≥70%3、中药收入占药品收入50%以上，中药饮片收入占中药收入50%以上查档案、报表，抽病历统计，每少1%扣1分（中医治疗率评价包括处方、病历和药品销售额）（二）依法执业101、医院按照核准的诊疗科目执业，2、医师按照注册的执业范围执业，其他卫生技术人员需具备相应专业技术资格核查《医疗机构执业许可证》，抽查医师10人，一人不合格扣10分，本项如有扣分，对医院提出警告，应立即整改，本次整体评价结论不合格（三）医院工作制度5医院各项工作制度健全工作制度不健全扣2分，工作制度一人不掌握扣0.5分（四）岗位职责5有工作人员的岗位职责，有落实职责的措施（抽查3人）缺一岗位职责扣2分，一人不了解岗位职责扣1分（五）技术操作规范5查医疗、护理、医技、药剂、总务、后勤操作规范（抽查5人）规范不健全者扣2分，一人操作不规范者扣0.5分（六）发展规划5制定有长期发展规划，包括院区整体规划和业务发展规划，并有年度分解计划无规划不得分，有计划未落实者扣3分，院区布局不合理扣3分（七）人员配备51、卫技人员占医院职工总数≥75%（不含管理岗位的卫技人员）2、护理人员总数占医技人员的40%一条做不到扣2分（八）实施中医药继续教育201、全面执行《河南省中医药继续教育实施细则》及配套文件、《河南省中医住院医师规范化培训实施细则》，考核合格率≥95%每少1%扣1分，低于90%扣10分附件：河南省中医医院管理评价标准（试行）项目分值评价要点评价方法评价记录得分2、举办全院性学术讲座≥4次／年，主要业务科室学术活动、病案讨论1次／月3、医院制定并实施业务人员年度“三基”训练及考核计划4、医院制定并实施业务人员年度进修计划5、西医院校毕业的护士接受至少100学时的中医知识培训每少一次扣1分做不到扣5分做不到扣5分（九）质量管理体系51、有院、科二级质量管理方案（含医药、医技、护理、财务、后勤）2、质量管理有明确的目标，有切实可行的实施措施，有检查、有评估查质量管理考核标准和质量检查登记本，一条做不到扣2分（十）医院感染管理201、有医院感染管理委员会，贯彻《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》2、每月有各科监测检查记录3、严格执行无菌技术操作规范、消毒隔离制度，可重复使用的医疗器械要进行严格的消毒。4、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测5、医院感染率≤10%无文件、未落实不得分记录不全者扣10分感染率每超过1%扣1分（十一）信息管理51、医疗服务、费用、绩效、资产等报表完整及时2、有院内外、国内外的简报信息、图书、期刊、情报资料（三级医院30000册以上，二级10000册—20000册）3、信息系统符合《中医医院信息化建设基本规范（试行）》的规定查医疗、财务日报、月报、季报、年报，要点中一条做不到扣2分。信息系统不符合规定扣2分（十二）医院环境51、医院绿化面积达标2、院内整洁卫生，设有垃圾箱、痰盂等3、门诊、病房整洁、安静舒适一条做不到扣2分项目分值评价要点评价方法评价记录得分（十三）后勤服务51、后勤服务做到“三下”、“三通”、“两不漏”、“两满意”2、有为临床服务的工作计划安排和具体实施措施3、污物消毒处理符合国家标准要求一条做不到扣2分（十四）财务审计管理51、有财务管理制度，有预、决算，帐目登记及时，不得设立帐外帐和小金库2、建立医院奖金分配综合目标考核制度，禁止开单提成等不合理的奖励方法3、严格执行国家价格政策，实行价格公示制，禁止乱收费、分解收费4、有审计人员及制度（三级医院专职、二级医院兼职）一条做不到扣2分（十五）大型设备购置51、有可行性论证，符合《大型医用设备配置与使用管理办法》的规定2、有验收制度和验收登记3、有专人保管和专卷档案4、有效益分析和损耗评估一条做不到扣1分（十六）工作效率601、正规床位与门急诊量之比1：22、床位使用率三级医院≥90%，二级医院≥85%3、病床年周转次数：三级医院≥17次二级医院≥20次4、药品收入占总收入比例≤55%5、平均住院日≤21天每少0.1扣2分每低1%扣1分低于标准1次扣3分（十七）医院安全管理51、医院安全保卫组织及管理制度健全2、定期对医疗、消防、医疗废物、放射源、压力容器、危险品、危险部门等安全重点部分实施安全检查3、对重大医疗过失和医疗事故实行分析制度。4、有医务人员职业安全措施5进行全员安全教育每项做不到扣2分项目分值评价要点评价方法评价记录得分（十八）指令性任务和社会效益101、完成上级主管部门下达的下乡、支农、扶贫、救灾、突发公共卫生事件救治等指令性任务2、开展义诊、健康教育、科普宣传等公益活动做不到扣10分（十九）满意度10根据省卫生厅《开展争创“廉医、诚信、为民”医院活动实施方案》标准，随机问卷调查门诊病人和住院病人低于标准不得分（二十）管理、经营201、院长、业务院长、业务管理科室和临床科室负责人每两年参加一次省级及以上管理知识培训2、对门诊人次、手术人次、平均住院日、病床使用率、人均医疗费用、药品收入占业务收入比重、中药饮片占药品收入比重等主要业务指标及资产负债率、固定资产增长率、净资产增长率、资金流动比率、成本核算等主要经济指标实行目标管理。抽查培训证书，每少一人扣5分未实行目标管理不得分，完不成目标不得分。二、医疗管理410（一）医疗档案管理20门诊病案、急诊病案、住院病案齐全，管理有序（查病案归档情况）每一种病案不齐全扣10分（二）临床科室设置30临床科室设置规范，专科名称科学，以中医科目为主；专科医院的临床科室设置以相应专科为主设置不规范扣15分主次颠倒扣15分（三）医疗制度管理401、实行院长为第一责任人的医疗质量管理责任追究制，建立医疗风险预警机制，能快速反应、处理医疗突发事件2、建立突发公共卫生事件院内应急预案并组织演练3、坚持三级医师负责制4、建立健全病历质检制度5、贯彻执行国家行业技术标准、诊疗规范、操作常规没有可操作的制度本项不得分缺少一种制度、标准扣5分有制度、标准不执行扣5分少一级医师扣10分院、科两级缺一级扣5分项目分值评价要点评价方法评价记录得分6、防范医疗事故和重大医疗过失行为7、门诊和病房疑难病案讨论、死亡病案讨论、会诊记录、术前讨论、医生交班、差错事故记录齐全发生医疗事故扣10分有重大医疗过失行为扣8分少一本记录扣5分每种记录不规范扣3分（四）医疗指标701、治愈好转率≥90%2、入院三日确诊率≥95%3、中医病证诊断准确率≥95%4、上级医师指导优良率≥95%5、住院甲级病历率≥90%6、门诊病历合格率≥95%7、手术前后诊断符合率≥95%8、无菌手术切口感染率≤1%9、处方书写合格率≥95%每科查5份病历进行综合统计，每少1%扣1分超过1%扣10分随机抽查处方，每少1%扣1分（五）单病种管理351、每科不少于3个病种的治疗规范2、中医治疗率高于同级医院水平3、治愈好转率高于同级医院水平4、病死率低于同级医院水平5、平均收费水平低于同级医院水平缺一个病种扣1分低于同级医院水平扣5分低于同级医院水平扣5分高于同级医院水平扣5分高于同级医院水平扣5分（六）临床医师基础理论和实践能力测评100随机抽取10人，测评各级医师的中医基础知识（中基、中诊、中药、方剂、伤寒、金匮、温病、内经），实际业务水平（包括诊断、治疗、合理检查、合理用药）一人次不合格扣10分（七）医疗技术管理101、建立院内技术管理制度，对新开展的技术进行安全管理2、对有风险的技术、操作、治疗进行前置评估，对施术医师分年资进行限制性管理3、实行手术分级制度4、鼓励对中医药传统疗法的继承与发扬一项做不到扣2分项目分值评价要点评价方法评价记录得分（八）重点中医专科401、中医治疗率≥80%2、床位数≥全院病床数的10%3、床位门急诊量之比≥1：2.54、人才梯队合理5、学科带头人符合要求（三级正高，二级副高）6、近三年获得相应级别的科研成果一项以上，有相应级别的在研课题7、有必需的专科设备8、能承担本地区专业技术人才的培养9、门诊、住院病历及主要技术质量指标高于全院平均水平10、每年有一篇高水平的学术论文，近三年有医学著作每少1%扣1分每少一张床扣1分每少0.1扣1分缺少一级医师扣1分不符合者扣2分缺一项扣3分无设备扣5分,不符合要求扣2分做不到扣2分达不到者扣5分查三年的论文、著作登记，少一篇论文扣1分，无著作扣2分（九）急诊科351、能实行24小时应诊2、三级医院内、外、妇、儿科，二级医院内（含儿）、外（含骨）科有诊室3、留观床数（包括抢救床）三级医院不少于15张，二级医院不少于6张4、留观时间≤3天5、有抢救用的必须设备（洗胃机、除颤器、心电监护、吸引器、三级医院备呼吸机），设备状态良好6、救护车能保证随时出车7、急诊医师能处理各种急危重症（现场提问和操作）8、使用国家规定的必备中成药≥20种9、危重病人抢救成功率≥80%10、急诊病人数≥全院门诊量的3%查排班本，做不到扣5分诊室不全扣5分少一张床扣1分查留观病历，超过3天扣5分少一种设备或设备有故障扣2分不能按时出车扣5分回答不准确或操作不规范扣5-10分每少一种扣0.5分每少1%扣1分达不到要求扣2分（十）输血管理101、执行《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》2、根据临床需要配备输血能力3、合理用血4、完善用血记录一项做不到扣2分项目分值评价要点评价方法评价记录得分（十一）传染病管理201、预防、控制传染病的院内传播和医源性感染2、有专人负责按规定报告疫情3、感染性疾病科或传染科建设符合规定一项做不到扣2分三、药剂管理120（一）药剂科综合项目201、医院药剂科设置应符合规定2、成立医院药事管理委员会，职能任务明确3、有质量管理机构，负责药品质量管理的组织、监督、考核及奖惩办法4、基本用药目录能满足医院业务需求，能覆盖基本医疗保险用药品种，每1-2年修订一次5、职责及管理办法（1）药剂人员的职责、制度（2）药品质量管理、供应管理、价格管理、信息管理等办法（3）仪器设备的使用管理办法（4）服务质量管理办法（5）安全、卫生管理办法6、各项工作记录完整、规范7、根据工作需要设立药房、库房、制剂室、临床药学研究室、药检室等。布局合理，面积应与所从事的工作量相一致。办公室、库房、药房、制剂室、实验室相对独立，不能混用8、人员（1）从事药品质量管理、验收、检验、保管、调剂的人员专业资格符合有关规定（2）各级专业技术人员比例符合三级医院为1∶3∶5∶7，二级医院为1∶2∶4∶8（3）药学人员应占医院卫生技术人员17%以上（4）药剂人员每年进行一次相关项目的体检，并建立健康档案。直接接触药品的人员（验收、保管、养护、制剂、调剂、煎药）不得患有精神病、传染查相关批文，做不到扣2分查相关文件，做不到扣2分做不到扣2分查基本用药目录，不能满足用药要求扣2分，不能及时修订扣2分实地查看，每少一项职责及管理办法扣2分查工作记录，做不到扣2分实地查看，设立不规范、布局不合理扣2分，不能相对独立、有混用现象扣2分查相关资格证书及报表，⑴⑵⑶一条做不到扣2分未进行体检并建立健康档案扣2分，从业人员有相关疾病扣2分项目分值评价要点评价方法评价记录得分病、皮肤病（5）要有专业知识的教育培训计划，建立职工技术培训档案。专业技术人员质量法规、专业技术知识和继续教育学分符合有关规定9、开展科研工作，三年内有科研项目、成果及论文、开展有新技术、新项目10、开展便民服务措施无培训计划、培训档案扣2分，不符合有关规定扣2分无科研项目、成果及论文扣2分，未开展新技术，项目扣2分未开展便民服务措施扣2分（二）药房401、布局合理，有能满足工作需要的调剂台、药斗、药架、药柜、毒麻药品柜以及冷藏设施2、药房内干净、整洁、宽敞、明亮3、药剂用具摆放整齐干净4、调剂操作正确规范5、中药调剂称量、回戥分剂量误差在±5%以内6、处方划价合格率＞95%7、调剂处方复核率100%8、调剂处方应付符合要求9、无过期失效药品，中药无串斗、