河南省二、三级综合医院病历质量考评细则

1河南省二、三级综合医院病历质量考评细则说明一、本考评细则分八个部分，实行量化百分制，其中“基本要求”占４分，“病案首页”占５分，“入院记录”占１５分，“病程记录”占４５分，“医嘱”占１０分，“知情同意书”占３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，“护理文书”占１５分。二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填。三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不扣倒分。四、每份病历基础分数=100分-无关项目分数。五、单位得分按病历平均分计算，运行病历和归档病历分别占30%和70%，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分/病理基础分*100%）六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢救记录，死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前讨论）、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术同意书。七、有单项否决项目的病历按50分计算，不再评分。河南省二、三级综合医院病历质量考评细则项目总表一、基本要求4分二、病案首页5分2三、入院记录15分四、病程记录45分五、知情同意书3分六、辅助检查申请单和报告单3分七、医嘱10分八、护理文书15分合计100分3河南省二、三级综合医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点判定方法得分一、基本要求4分1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。2、字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，书写错别字时用双划线（斜划线）在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹。3、上级医师要在72小时以内修改病历，签全名，著名修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认。4、病历应按照规定标注楣栏及页码，保证病历的完整性。1、有涂、刮、粘、贴、擦每处扣1分；2、不符合要求一处扣1分；3、修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣0.5分；4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。4河南省二、三级综合医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点判定方法得分二、病案首页5分1、住院病案首页（西医）应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发[2001]286号）的规定书写，中医、中西医结合病历首页使用国家中医药管理局统一标准。所有栏目必填并符合“住院病案首页填写说明”。2、填写项目齐全准确，字迹清楚，严禁涂改。1、病案首页未填写或为采用规定的后也填写，扣5分。2、患者基本信息诶填写扣0.2分/项。3、门（急）诊诊断未填写扣1分。4、门（急）诊诊断填写有缺陷扣0.2分/项。5、入院诊断未填写扣1分。6、出院诊断未填写扣1分。7、缺ICD编码扣0.2分。8、出院诊断填写有缺陷扣0.2分/项。9、院内感染栏未填扣0.5分。10、有病理诊断报告，未填写扣0.5分。11、病理诊断填写有缺陷扣0.2分/项。12、药物过敏栏空白或填写错误扣0.5分/项。13、手术操作栏未填写扣2分。14、手术操作名称栏填写有缺陷扣0.5分/项。15、缺各级医生签名扣2分/处。16、缺住院费用扣0.5分。17、除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷（自然缺陷除外）扣0.2分/项。5河南省二、三级综合医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点判定方法得分三、入院记录（15分）一般项目1分一般项目填写准确、齐全，姓名与患者身份证一致。在显著位置标明药物过敏史，无药物过敏史用蓝黑墨水或黑墨水注明“无”，有药物过敏史用红笔标明过敏药物名称，如为过敏性休克等严重反应需加以注明。1、过敏史不记录者扣1分。2、其他缺一项扣0.1分。主诉2分主诉：书写简明扼要。体现症状、体征、时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词不精练或不完整扣1分现病史3分现病史：必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变及诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包括：起病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因）；主要症状（发病的部位、性质、程度和发展演变情况）；伴随症状（发生的时机、特点与主要症状的关系及有鉴别意义的阴性症状）；诊治经过（患病后曾做过何种重要的辅助检查、治疗及其效果）；一般情况（如精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等）。1、现病史与主诉不符扣1分。2、主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分。3、缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。4、诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、无检查结果）5、一般情况记录不完整扣0.2分。相关病史1.5分既往史：包括平素健康状况、疾病史（应有系统回顾，文字简洁）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺。个人史：与本病有关经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。婚姻史：结婚年龄，爱人健康状况。月经及生育史：月经情况，受孕情况。家族史：与本病有关的遗传病史、家庭及主要亲属成员的健康状况。既往史、个人史、婚姻史（月经生育史）、家族史每缺一项扣0.5分。6河南省二、三级综合医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点判定方法得分三、入院记录（15分）体格检查3分体格检查：按照身体各个系统和器官顺序书写。体格检查系统全面记录，各部位各主要系统物理学检查结果集描述要准确。体检：包括T、P、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听）；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；神经系统的检查。1、体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分。2、描述不准确一处扣0.5分。专科情况1分专科情况：各专科可根据需要记录专科特殊情况，检查要突出重点。如无专科需要，可以不写专科情况。1、无专科检查扣1分。2、重点不突出，不全面者扣0.5分。辅助检查1分辅助检查：入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果。写明检查日期。记录主要的检查项目、检查医院、检查日期和结果。1、缺必要的检查扣1分。2、检查不及时扣0.5分。3、外科检查未标明日期或机构名称扣0.5分。初步诊断2分初步诊断：经治医师根据患者入院时情况，综合分析作出的诊断。主要尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断；次要诊断包括并发症。诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。1、主要疾病漏诊扣1分。2、诊断病名不规范扣0.5分。医师签名0.5分医师签名:书写病历的医师和审核病历的医师必须签全名，并能准确辨认。上级医师的审核意见和签名用红笔，姓名的前方标明职称。1、无上级医生修改签名扣0.5分。2、签名不易辨认扣0.2分。7河南省二、三级综合医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点判定方法得分四、病程记录（45分）首次病程记录5分首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点（含主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果）、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。1、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划缺一项扣1分。2、诊断不全面、依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。3、无医师签名扣0.5分。日常病程记录15分内容包括患者一般情况、病情演变、出现的新症状和体征、发生的并发症、诊疗操作或手术经过、治疗效果极其反应、重要医嘱更改及理由、上级医师的查房意见、向患者告知病情及诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要的实验室化验检查、特殊检查及其结果并加以分析，分析其在诊断和治疗中的意义，并进行前后对比。出院前一天（当天）病程记录：记录患者当前的情况，包括症状、体征及外科术后伤口情况、有无引流管、拆线否、出院带药情况及须向病人及家属交代的有关内容。由经治医师书写，也可有实习医师和试用期医师书写，但须有本院经治医师审核签字。时间要求：入院3天内每日记录一次，包括首要病程记录；入院3天后病危患者至少每日记录一次；病重患者至少2日记录一次，病情变化随时记录，并注明时间；病情稳定患者至少3天记录一次；慢性病患者至少5天记录一次。出院当日须书写病程记录，内容包括出院时患者状况和出院注意事项。阶段小结：对住院满30天的病人应对其住院期间的诊疗情况进行总结，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程、目前情况、目前诊疗诊疗计划。（交接班记录和转科记录可代替阶段小结）。1、各种记录未按规定时间完成，一处扣2分。2、重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2分。3、重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分。4、重要的实验室化验检查、特殊检查及其结果并未记录未分析一处扣2分。5、病程记录重点不突出扣1分。6、缺出院前病程记录者扣1分7、上级医师无冠签一处扣0.5分。8、阶段小结未按时完成扣2分。8河南省二、三级综合医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点判定方法得分四、病程记录（45分）上级医师查房记录6分上级医师查房记录包括主治医师、主任或副主任医师、科主任查房记录。上级医师首次查房记录要求于患者入院48小时内完成；上级医师每周查房记录不少于2次。内容包括对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划和教学查房及本专业研究进展等有关内容。上级医师查房记录由住院医师或查房医师书写，由住院医师书写签名时，需上级医师用红笔审核签名。1、未在规定时间内完成扣2分。2、上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的针织计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。3、每周查房记录少于2次扣0。5分。4、上级医师查房记录无冠签一处扣0.5分。穿刺操作记录2分要求进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺等各项操作的记录，须于穿刺操作后12小时内书写完成。记录内容包括穿括穿刺操作原由和操作医师与指导医师的姓名、职称，患者穿刺时的体位和注意事项，穿刺部位及定位依据，消毒的方法、步骤和范围、麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺近真的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，推出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。记录者和指导医师签名并注明职称。1、未在规定时间内完成扣1分。2、缺对异常检查结果的分析和处理意见扣1分。3、记录内容不完整扣0.5分。4、无记录者和指导医师签名并注明职称扣0.5分。9河南省二、三级综合医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点判定方法得分四、病程记录（45分）交（接）班记录1分患者经治医师发生变更时，由交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结书写的记录。交班记录：原经治医师在交班之前书写的记录。第一行左顶格记录交班日期和时间，居中标明交班记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断，交班注意事项，最后由交班医师签名并注明职称。住院医师签名时由上级医师用红笔审核签名并注明职称。接班记录：由接班医师于接班后书写的记录。第一行左顶格记录接班日期和时间，居中标明接班记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断，接班诊疗计划，最后由交班医师签名并注明职称。住院医师签名时由上级医师用红笔审核签名并注明职称。接班记录须于接班后24小时内完成。1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣0.5分。2、交（接）班记录有缺陷扣0.5分。3、无医师签名扣0.5分。转科记录2分患者住院期间需要转科时，由转出科室医师和转入科室医师分别书写的记录。转出记录：患者住院期间需要转出科室，经转入科室医师会诊并同意接受后，转出科室医师书写的记录。转出记录在患者转出科室前书写完成。书写内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项，最后由医师签名并注明职称。写明转出科室的原因，会诊医师姓名职称和同意转出科室的意见。转入记录：患者住院期间需要转科时，由转入科室医师书写的记录。书写内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项，最后由医师签名并注明职称。转入记录由转入科室医师于患