血管性认知障碍

1血管性认知障碍产生的背景VaD的诊断标准众多（精神疾病与统计手册第四版(DSM-Ⅳ)；国际疾病分类法第十版(ICD-10)；美国国立神经系统疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会（NINDS-AIREN）；美国加利福尼亚阿尔兹海默病诊断和治疗中心（ADDTC）制订的诊断标准）2血管性认知障碍产生的背景现行的VaD诊断标准要求患者必须有显著的记忆力减退,但实际上很多血管源性认知功能下降的患者记忆力减退并不明显,主要是其他认知功能(如注意力、执行功能等)的损害,这样,一部分认知功能受损严重的患者因为诊断标准的限制被排除在VaD之外而未被重视3血管性认知障碍的概念由脑血管病危险因素（如高血压、糖尿病和高血脂等）、明显（如脑梗死和脑出血等）或不明显的脑血管病（如白质疏松和慢性脑缺血）引起的从早期认识障碍到痴呆的一大类综合征贾建平.应重视血管性认识功能障碍诊断标准的建立及临床研究.中国脑血管病杂志.2004；1（1）：14-174血管性认知障碍的概念血管性认知障碍：是指心脑血管疾病导致的认知功能下降综合征RockwoodK,BlackS,KerteszA,etal.Non2congnitivebehavioralsymptomsinvascularcognitiveimpairment[J].IntPsychogeriatr,2003,15(Suppl2):50.BowlerJV,HachinskiV,SteenhuisR,etal.Vascularcognitiveimpair2ment:clinical,neuropsychologicalandimagingfindingsinearlyvasculardementia[J].Lancet,1998,352(Suppl4):63(Abstract).;5“认知功能下降”不仅包括严重下降(痴呆),还包括没有达到痴呆,但已经有极轻度、轻度、中度损害的认知功能障碍,有些认知障碍可以是隐匿性的;血管性认知障碍的概念6血管性认知障碍的概念“认知功能”并不把记忆力放在特殊、重要的地位,只要有某些认知领域的功能下降,即使没有记忆力减退,仍然可以定性为认知障碍“心脑血管疾病”并不特指缺血或梗死,它包括出血、缺血等各种可能影响脑功能的心脑血管病变。7VCI的分型即无痴呆型血管性认识障碍（vascularcognitiveimpairmentdementia,V-CIND）血管性痴呆（vasculardementia，VaD）混合性痴呆（mixedVascular/Alzheimer’s）8VaD的分型多发梗死性痴呆（Mlit-infarcdementia,MID）皮质下缺血性血管性痴呆（Sbcorticalischaemicvasculardementia，SIVD）重要部位梗死性痴呆（Srategicinfarctdement）低灌注性痴呆（Hypoperfusiondementia）出血性痴呆（Hemorrhagicdementia）特殊动脉疾病所致痴呆（Dementiacausedbyspecificarteriopathies）9VaD的诊断标准（1）符合美国《精神疾病诊断和统计手册第四版》痴呆诊断标准；（2）急性或亚急性发病的神经系统症状和体征；（3）既往有脑卒中发病史；10VaD的诊断标准（4）病程波动，呈阶梯性发展；（5）常合并有高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症；（6）Hachinski缺血量表记分≧7分；（7）CT及MRI证实脑内多发性皮质或皮质下缺血病变。11DSM-Ⅳ-R痴呆诊断标准1、认知功能障碍表现在以下两个方面：⑴记忆力障碍（包括近和远记忆障碍）①近记忆障碍：表现为基础记忆障碍，通过数字广度测试至少有三位数记忆障碍，间隔5分钟后不能复述三个词或三件物品名称。②远记忆障碍：表现为不能回忆本人的经历或一些常识。⑵认知功能损害至少具有下列一项①失语：除经典的各种类型失语症外，还包括找词困难，表现为缺乏名词和动词的空洞语言，类比性命名困难表现在一分钟内能说出动物的名称数，痴呆病人常少于十个，且常有重复。②失用：包括观念运动性失用及运动性失用。③失认：包括视觉和触觉性失认。④抽象思维或判断力损害：包括计划、组织、程序及思维能力损害。2、上述⑴、⑵两类认知功能障碍明显干扰了职业和社交活动，或与个人以往相比明显减退。3、不只是发生在谵妄病程之中。4．上述损害不能用其他的精神及情感性疾病来解释（如：抑郁症、精神分裂症等）。12Hachinski缺血量表急性起病2阶梯式恶化1波动性病程2夜间意识模糊1人格相对保持完整1情绪低落1躯体症状1情感失控1高血压或高血压病史1卒中史2动脉硬化1局灶性神经症状2局灶性神经体征2共18分，7考虑血管性痴呆，4分考虑AD13VCI的临床表现VCI认知损害的核心症状是执行功能障碍。14VCI的临床表现VCI非认知损害：痴呆的行为和精神症状（thebehaviouralandpsychologicalsymptomsofdemetia,BPSD）定义为“痴呆患者经常出现的功能紊乱和知觉、思维内容、心境或行为等方面的症状”。152006年NINDS/CNS关于血管性认知功能障碍统一标准的建议美国国立神经疾病和卒中研究所（NINDS）与加拿大卒中网（CSN）召集临床诊断、流行病学、神经心理学、神经影像学、神经病理学、实验模型、生物标志物、遗传学和临床试验等方面的研究人员，共同研讨并推荐了用于VCI日常临床实践的量表16神经心理学测验执行/能动性语义流畅性测验视空间Rey复杂图形临摹语言/语句再认Boston命名试验记忆/学习词表学习测验（即刻、短时延迟、长时延迟记忆）神经精神/抑郁症状神经精神调查表（NPI)发病前的认知状态IQCODE17认知筛查—简易精神状态检查表（MMSE）定向（时间和地点）记忆（即刻和回忆）注意计算语言（命名、复述、听理解、阅读、书写）视空间总分30分，划分痴呆的分界值有3种标准北医精神卫生研究所（文盲组≤14、非文盲组≤19）上海精神卫生中心（文盲组≤17、小学组≤20、初中及以上组≤24）北京协和医院神经内科AD课题组（文盲组≤19、小学组≤22、初中及以上组≤26）优点：简单易行，用时短，适合大规模筛查缺点：不够敏感，不能发现轻度认知障碍。受教育的影响大。18定向：现在是哪一年，季节，几月，几号，星期几；你在哪个城市，区或县，街道，这是什么地方，第几层楼（每一正确答案给1分）即刻记忆：现在我说3样东西，在我讲完后，请您重复一遍，请记住这3样东西，一会我还要问您（每一正确答案给1分）：皮球，国旗，树木注意和计算：请您算一算100-7，得的数再减7，一直算下去，把每次减7后的答案告诉我，直到我说停为止（每一正确答案给1分）：100—7？—7—7—7—7。回忆：请您说出刚才让您记住的3样东西（每一正确答案给1分）语言：命名：出示手表，问：这个东西叫什么；出示铅笔，问：这个东西叫什么（每一正确答案给1分）复述：请你清楚地重复一遍：没有，假如，而且，但是（1分）；听理解：我给您一张纸，请您按我说的去做，我说完后再开始：用右手拿这张纸，双手对折，放在您的左腿上（每一步骤1分，共3分）阅读：请念一遍这句话，并照话的意思去做(请闭上您的眼睛）（1分）书写：请您写一句完整的句子视空间：请你照着这个图画下来（1分）19成套测验—韦氏成人智力量表（WAIS）言语测验：常识，领悟能力，算术，相似性，数字广度，词汇操作测验：数字符号，完成图画，积木，图片排序，拼图分为语言智商、操作智商和总智商。100分为一般智商，低于85分，表示被试低于一般人的智商测查全面，可以提供较客观的指标但所需时间长，有时需分部进行，对比较重的痴呆患者不适用20成套测验—临床痴呆评定表（CDR）00.5123记忆力无记忆缺损或只有轻度不恒定的健忘轻度、持续的健忘；对事情能部分回忆，属“良性”健忘中度记忆缺损，对近事遗忘突出，记忆缺损妨碍日常活动严重记忆缺损；能记住过去非常熟悉的事情，新材料则很快遗忘严重记忆丧失；仅存片段的记忆定向力能完全正确定向除时间定向有轻微困难外，能完全正确定向时间定向有中度困难；对检查的场所和人物能定向；在其他地点可能有失定向时间定向有严重困难；通常对时间不能定向，常有地点失定向仅有人物定向判断力解决问题的能力能很好解决日常问题，处理事务和财务，判断力良好在解决问题、辨别事物间的异同点方面有可疑缺损在解决问题、辨别事物间的异同点方面有中度困难；社会判断力通常保存在解决问题、辨别事物间差异点方面有严重损害；社会判断力通常受损不能作出判断，或不能解决问题社会事务在工作、购物、一般事物、经济事务、帮助他人和与社会团体社交方面，具有通常水平的独立活动能力在这些活动方面如有损害仅是可疑损害已不能独立进行这些活动；可以从事其中部分活动，偶尔检查时正常不能独立进行室外活动；但可被带到室外活动不能独立进行室外活动；病重得不能被带到室外活动家庭生活和业余爱好家庭生活、爱好和需用智力的兴趣均很好保持家庭生活、爱好和需用智力的兴趣保持良好或仅有轻微受损家庭活动有轻度而肯定的障碍，放弃难度大的家务，放弃复杂的爱好和兴趣仅能做简单家务，兴趣保持的范围和水平都非常有限丧失有意义的家庭活动个人照料完全自理完全自理偶尔需要督促需要帮助个人料理需要很多帮助；经常二便失禁21日常能力—日常生活活动能力(ADL)ADL评分IADL评分1吃饭12341自己搭乘公共汽车（知道乘哪一路车，并能独自去）12342穿脱衣服12342在住地附近活动12343洗漱12343自己做饭（包括生火）12344上下床、坐下或站起12344吃药（能记住按时服药，并能服用正确的药）12345室内走动12345一般轻家务（扫地，擦桌）12346上厕所12346较重家务（擦地擦窗，搬东西等）12347大小便控制12347洗自己的衣服12348洗澡12348翦脚趾甲123412349购物1234123410使用电话1234123411管理个人钱财1234123412独自在家（能独自在家呆一天）123422BPSD评估—NPI妄想严重程度FXS使照料者苦恼程度123023412302341230234123023412302341230234123023412302341230234123023412341230234妄想严重程度FXS使照料者苦恼程度123023412302341230234123023412302341230234123023412302341230234123023412341230234妄想严重程度FXS使照料者苦恼程度123023412302341230234123023412302341230234123023412302341230234123023412341230234项目频率严重程度使照料者苦恼程度妄想12341230-4幻觉12341230-4不安/攻击12341230-4抑郁/心境恶劣12341230-4焦虑12341230-4情绪高涨/欣快12341230-4淡漠/漠不关心12341230-4失抑制12341230-4激惹/情绪不稳12341230-4运动行为异常12341230-4睡眠/夜间行为12341230-4食欲和进食障碍12341230-423汉密尔顿抑郁量表1抑郁情绪0123413全身症状0122有罪感0123414性症状0123自杀0123415疑病012344入睡困难01216体重减轻0125睡眠不深01217自知力0126早醒01218日夜变化0127工作和兴趣0123419人格或现实解体012348迟缓0123420偏执症状012349激越0123421强迫症状01210精神性焦虑0123422能力减退感0123411躯体性焦虑0123423绝望感0123412胃肠道症状01224自卑感0123424VCI的病理生理基础大血管闭塞小血管闭塞部