血管活性药物的选择

上海交通大学医学院附属血管活性药物的选择—时机与种类王莹上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心[e-mail]上海交通大学医学院附属内容定义种类作用机制常用药物概述临床应用（病例介绍）上海交通大学医学院附属定义传统意义上血管活性药物依其对血管的作用不同分为血管收缩剂和血管扩张剂两大类，通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的。临床上常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环以药物临床实际的主要作用为依据，将血管活性药分为血管升压药、正性肌力药和血管扩张剂三类由于药物作用的多样性，血管活性药中不乏兼具升血压和增强心肌收缩力者上海交通大学医学院附属种类种常用分类正性肌力药升压药物扩血管药物临床常用药物多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素；地高辛、西地兰；米力农；左西孟旦多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、苯肾上腺素、间羟胺、甲氧胺、麻黄碱硝普钠、硝酸甘油；米力农上海交通大学医学院附属作用机制上海交通大学医学院附属作用机制上海交通大学医学院附属常用药物多巴胺加强心肌收缩力，增加心输出量收缩血管，升血压舒张肾血管使肾血流量、肾小球滤过率增加对于伴有心收缩力减弱伴有少尿而血容量已补足的休克患者尤为合适与利尿剂合用药物名称作用机制临床应用不良反应慎用禁忌上海交通大学医学院附属常用药物多巴酚丁胺加强心肌收缩力，增加心输出量药物名称作用机制临床应用不良反应慎用禁忌上海交通大学医学院附属肾上腺素加强心肌收缩力，增加心输出量松弛支气管平滑肌等收缩皮肤黏膜、内脏血管脑出血、心律失常药物名称作用机制临床应用不良反应慎用禁忌常用药物上海交通大学医学院附属去甲肾上腺素收缩外周血管，升高血压除稀释后口服药物名称作用机制临床应用不良反应慎用禁忌常用药物上海交通大学医学院附属地高辛药物名称作用机制临床应用不良反应慎用禁忌常用药物上海交通大学医学院附属米力农增加心肌收缩力、扩张血管药物名称作用机制临床应用不良反应慎用禁忌常用药物上海交通大学医学院附属硝普钠药物名称作用机制临床应用不良反应慎用禁忌常用药物上海交通大学医学院附属儿童常用正性肌力药物剂量多巴酚丁胺（5~10ug/kg·min）中等剂量多巴胺（5~9ug/kg·min）小剂量肾上腺素（0.05-0.3ug/kg·min）上海交通大学医学院附属儿童常用升压药物剂量多巴胺（≥10ug/kg·min）肾上腺素（0.3ug/kg·min）去甲肾上腺素（≥0.05ug/kg·min）上海交通大学医学院附属儿童常用扩血管药物剂量短效：应用于SVR↑硝普钠0.5-8ug/kg/min磷酸二酯酶抑制剂米力农：负荷量50-75ug/kg（10-60min）维持量0.5-0.75ug/kg/min上海交通大学医学院附属心衰发病机制和病因心脏容量负荷过重：如大型左向右分流型先天性心脏病、瓣膜反流性疾病、输液过多过快等。心脏压力负荷过重：左心发育不良综合征、主动脉狭窄、主动脉缩窄、肺动脉狭窄等先心病为多见。心肌收缩力降低：感染性心肌炎、扩张性心肌病、代谢性心肌病、先心病手术后低心排出量综合症、严重脓毒症或严重缺氧所致心肌抑制等。心室充盈障碍：缩窄性心包炎、限制型心肌病、严重快速性心律失常等。上海交通大学医学院附属休克发病机制机体不能输送足够的氧气和营养物质以满足组织代谢需要的一种临床综合征，出现组织灌注不够，乳酸性酸中毒氧输送=动脉氧含量×心输出量动脉氧含量=血红蛋白浓度×1.34×血氧饱和度心输出量(CO)=心率(HR)×每搏量(SV)前负荷每搏量心肌收缩力心输出量后负荷血压心率(HR)体循环血管阻力(SVR)上海交通大学医学院附属休克常见原因低血容性休克：非出血性、出血性分布性休克：脓毒性、过敏性、神经源性心源性休克：心动过缓、心动过速、心肌炎、心肌病、先心病、中毒梗阻性休克：导管依赖、张力性气胸、心包填塞、肺栓塞上海交通大学医学院附属心源性休克先天性或遗传性心脏病心肌炎(重症、暴发性）泵功能异常严重心律失常脓毒症毒物或药物毒性心脏损伤（如外伤）休克常见原因分布性休克脓毒性休克过敏性休克神经源性休克上海交通大学医学院附属脓毒症发病机制和血流动力学变化炎性反应→损伤的靶细胞是血管内皮细胞（EC）EC形态改变通透性增加毛细血管渗漏内皮细胞表面覆盖蛋白多糖(Glycocalyx)破坏,不能保持微血管壁结构和功能完整性钙黏蛋白(VE-cadherin)结构和功能改变细胞连接破坏、细胞骨架结构改变细胞间缝隙形成、血管通透性升高上海交通大学医学院附属脓毒症诱导心功能不全机制上海交通大学医学院附属脓毒症血流动力学变化心输出量降低、外周血管阻力增加、血压正常—正性肌力药物加用扩血管药物心输出量增加、外周血管阻力降低、血压下降—去甲肾心输出量降低、外周血管阻力降低、血压下降—肾上腺素上海交通大学医学院附属休克治疗氧输送心输出量动脉血氧含量心率每搏输出量前负荷后负荷心肌收缩力血红蛋白1.34动脉氧饱和度正性肌力药物液体复苏血管扩张剂升压药输血供氧达到最佳氧合=正常pH、pCO2和体温的情况下×××氧输送的决定因素与脓毒性休克时达到最佳氧输送的干预措施上海交通大学医学院附属临床应用（1）患者李**，女，3岁“发热1天，呕吐1次伴腹痛”2015-09-19入PICU体格检查:T37.5℃，HR192次/分，R23次/分，BP36/20mmHg。神尚清，面色、口唇发绀。两肺呼吸音稍粗。HR192次/分，室速，心音低钝。腹部（-）。四肢末端凉，足背动脉搏动弱，CRT4s。NS（-）。上海交通大学医学院附属既往史：（-）系统回顾：（-）个人史：G1P1,足月顺产，BW2750g。人工喂养，按时按序添加辅食。生长发育同正常同龄儿。家族史:(-）临床应用（1）上海交通大学医学院附属检查ECG：窦速、阵发性房室连接处心动过速，avR、avL、V3ST段上抬2~5mm,II、III、avFST段压低6~7mmUSG：左房、左室增大，心肌水肿，室壁收缩活动明显减弱临床应用（1）上海交通大学医学院附属诊断暴发性心肌炎心力衰竭心源性休克临床应用（1）上海交通大学医学院附属2015-09-1913:50入PICU肾上腺素0.1ug/kg.min维持2015-09-1914:20烦躁、抽搐、意识丧失室速、无脉CPR死亡临床应用（1）E-CPR30min上海交通大学医学院附属临床应用（2）患者石**，男，6岁“呕吐2天，发热、反应差半天”2016-07-17收入PICU体格检查:T37℃，HR145次/分，R58次/分,BP115/77mmHg，SaO290％（吸氧下）。神尚清，精神反应欠佳，面色苍白。颈静脉怒张。两肺呼吸音粗。HR145次/分，心音稍低钝，未及明显杂音。腹软，肝肋下5cm，剑突下4cm，脾肋下未及。四肢末端凉，外周搏动弱，CRT3s。NS（-）上海交通大学医学院附属临床应用（2）既往史：2014-04-21因“发热9天，咳嗽6天，发现心脏异常1天”于我院心内科住院治疗，确诊为“扩张型心肌病”。院外口服地高辛、卡托普利、呋塞米、安体舒通等治疗中。平素身体素质尚可，上学、运动无明显限制。平时EF45-55%系统回顾：循环系统同前，其余（-）上海交通大学医学院附属临床应用（2）个人史：G2P2,足月剖宫产，BW3400g。混合喂养，按时按序添加辅食。家族史:奶奶有高血压，G1P1（兄弟）3岁时因“心肌病”去世。上海交通大学医学院附属临床应用（2）检查血常规:CRP7mg/L，WBC10×109/L,L22.4％,N73.8％,Hb115g/L，Plt162×109/L肝+肾+电解质：ALT264U/L↑，AST299U/L↑,ALB39.8g/L，BUN10.8mmol/L↑，CREA127umol/L↑,Na+135.2mmol/L,K+4.67mmol/L,Ca+1.96mmol/L↓,P2.56mmol/L↑,Mg1.27mmol/L上海交通大学医学院附属临床应用（2）检查（续）血气分析:pH7.323↓，PaCO218.8mmHg↓，PaO2179mmHg↑，GLU7.9mmol/L,HCO3-13.1mmol/L↓，SBE-15.6↓，Lac8.1mmol/L↑DIC:PT23s↑，APTT42.2s，TT16.3s，FIB2.02g/L，D-D1.13mg/L↑，INR2.1↑，FDP14.1ug/ml↑上海交通大学医学院附属临床应用（2）检查（续）cTnI0.26ng/mlNT-proBNP＞35000pg/mlUSG：左室球样扩张LVEF14.1％CXR：心影明显增大两肺纹理增多模糊上海交通大学医学院附属左室球样扩张临床应用（2）2016-07-17，Day1上海交通大学医学院附属临床应用（2）2016-07-17，Day1心影明显增大两肺纹理增多模糊上海交通大学医学院附属临床应用（2）诊断心源性休克慢性心力衰竭急性加重扩张型心肌病（遗传性）治疗血管活性药物+……上海交通大学医学院附属临床应用（2）0.50.50.750.750.7500.20.40.60.8米力农2016/7/1910:152016/7/1916:122016/7/201:402016/7/2011:322016/7/2110:00557.5502468多巴胺2016/7/1910:152016/7/1916:122016/7/201:402016/7/2011:322016/7/2110:00BP相对稳定剂量剂量BP75/49mmHgBP70/47mmHgBP上海交通大学医学院附属临床应用（2）2016-07-25，Day9撤离呼吸机、多巴胺米力农0.75ug/kg/min上海交通大学医学院附属患者李**，男，2岁+“水肿、少尿、纳差3天”2016-01-29入PICU。体格检查:T37.4℃，HR136次/分，R34次/分,BP60/40mmHg，SpO280％（未吸氧）。神萎，精神反应差，面色苍白。两肺呼吸音粗，左肺呼吸音减低。HR136次/分，心音低钝，心前区可及2/6级SM。腹膨隆，肝肋下4cm，剑突下2cm，脾肋下未及。眼睑及四肢浮肿，四肢末端凉，外周搏动弱，CRT4s。NS（-）。临床应用（3）上海交通大学医学院附属既往史：2015-01-04因“呕吐、纳差、尿少5天，加重伴发热2天”于我院心内科住院治疗，确诊为“扩张型心肌病”平时地高辛、卡托普利、卡维地洛、呋塞米、安体舒通治疗平时LVEF30-40％。系统回顾：循环系统同前，其余（-）个人史：G4P3,足月顺产，BW3200g。母乳喂养，按时按序添加辅食。生长发育同正常同龄儿。家族史:(-）临床应用（3）上海交通大学医学院附属检查血常规:CRP11mg/L，WBC15.6×109/L,L5.3％,N85.6％,Hb84g/L↓，Plt725×109/L肝+肾+电解质：ALT233U/L↑，AST130U/L↑，ALB14.5g/L↓，UREA5.4mmol/L,CREA25umol/L,Na+112.4↓mmol/L,K+3.32↓mmol/L,Ca+0.97mmol/L↓,CL81mmol/L↓,P0.88mmol/L↓,Mg0.24mmol/L，临床应用（3）上海交通大学医学院附属检查（续）血气分析:pH7.564↑，PaCO219.5mmHg，PaO2124mmHg，GLU6.9mmol/L,HCO3-21.2mmol/L，SBE-4.3，Lac1.0mmol/LDIC:PT20.1s，APTT33.1s↑，TT16.3s↑，FIB4.0g/L，D-D0.3mg/L↑，INR1.79，FDP12.7ug/ml临床应用（3）上海交通大学医学院附属检查（续）cTnI0.79ng/ml↑痰涂片：G+球菌USG：左室球样扩张LVEF22.6％CXR：左肺野大