20、卵巢肿瘤

卵巢肿瘤概述summary卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤，卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一。死亡率占第一位。卵巢组织复杂，是全身各脏器肿瘤类型最多的部位，有良性，交界性，恶性之分。位于盆腔深部不易发现，至今缺乏有效的早期诊断方法，5年存活率较低，25-30%左右。组织学分类(WHO,1973)体腔上皮来源的肿瘤（50—70%）生殖细胞肿瘤（20—40%）性索间质肿瘤（5%）转移性肿瘤（5—10%）发病的高危因素遗传和家族因素约10%的卵巢恶性肿瘤患者具有遗传异常。内分泌因素未孕妇女发病多。环境因素工业发达国家发病率高。病理——卵巢上皮性肿瘤----好发年龄30~60岁----浆液性囊腺瘤（serouscystadenoma）良性交界性浆液性囊腺癌粘液性囊腺瘤（mucinouscystadenoma）良性交界性粘液性囊腺癌卵巢内膜样肿瘤（endometrioidtumor）良性交界性卵巢内膜样癌浆液性囊腺瘤•单侧、球形、囊性、壁薄；•囊内充满淡黄色液。•多房、结节状、壁薄；•囊内有乳头状物。浆液性囊腺癌•多为双侧，体积较大，半实质性；•切面多房，充满乳头，质脆，出血、坏死。卵巢恶性肿瘤肿最常见者！粘液性囊腺瘤•单侧，圆形，表面光滑，体积较大；•切面常为多房，腔内充满胶冻样粘液。粘液性囊腺癌•单侧多见，瘤体较大；•切面半囊半实，囊液混浊或血性。病理——卵巢生殖细胞肿瘤----好发于青少年，恶性度高----畸胎瘤teratoma成熟畸胎瘤（皮样囊肿）：良性未成熟畸胎瘤：恶性无性细胞瘤dysgerminaoma中等恶性，对放疗特别敏感内胚窦瘤（卵黄囊瘤）endodermalsinustumor高度恶性、标志物AFP成熟畸胎瘤•单侧，中等大小，呈圆形或卵圆形，表面光滑，壁薄质韧；•切面多为单房，腔内充满油脂和毛发，有时见牙齿或骨质。无性细胞瘤--------对放化疗高度敏感，预后很好！•单侧、实性橡皮样；•切面淡棕色。又称卵黄囊瘤:肿瘤较大，切面部分囊性，组织质脆，如豆腐脑状，有出血坏死区。内胚窦瘤高度恶性、标志物AFP。病理——卵巢性索间质肿瘤----功能性卵巢肿瘤----颗粒细胞瘤：低度恶性、分泌雌激素卵泡膜细胞瘤：良性、分泌雌激素纤维瘤：良性、实性Meigssyndrome梅格斯综合征支持细胞—间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤）：多为良性，分泌男性激素颗粒细胞瘤•单侧、圆形、分叶状、实性或部分囊性；•切面组织脆软伴出血坏死。卵泡膜细胞瘤•单侧、圆形•切面实性纤维瘤•单侧、表面光滑；•切面灰白、实性坚硬。睾丸母细胞瘤•单侧、通常较小；•切面灰白色，伴囊性变。病理——卵巢转移性肿瘤常由胃肠、乳腺、生殖道、泌尿道转移。Krukenbergtumor（库肯勃瘤)库肯勃瘤为卵巢特殊性腺癌；原发胃肠道；双侧性，肾形，实性。多伴腹水，预后极差。转移途径转移特点：外观局限的肿瘤，却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位已有亚临床转移。转移途径：直接蔓延及腹腔种植；淋巴转移(髂内、髂外、髂总、腹主动脉旁、腹股沟)；血行转移。临床分期——FIGO，2000Ⅰ期肿瘤局限于卵巢Ⅰa肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中不含恶性肿瘤Ⅰb肿瘤局限于两侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中不含恶性肿瘤ⅠcⅠa或Ⅰb肿瘤伴以下任何一种情况：包膜破裂，卵巢表面有肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中含恶性肿瘤Ⅰa期Ⅰb期Ⅰc期Ⅱ期一侧或两侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散Ⅱa蔓延和（或）转移到子宫和（或）输卵管Ⅱb蔓延到其他盆腔组织ⅡcⅡa或Ⅱb肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中含恶性肿瘤临床分期——FIGO，2000Ⅱa期Ⅱb期Ⅱc期Ⅲ期一侧或两侧卵巢肿瘤，伴显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移和（或）区域淋巴结转移。肝表面转移为Ⅲ期Ⅲa显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移Ⅲb腹腔转移灶直径≤2cmⅢc腹腔转移灶直径2cm和（或）区域淋巴结转移Ⅳ期远处转移，除外腹腔转移。（胸水有癌细胞，肝实质转移）临床分期——FIGO，2000Ⅲa、Ⅲb期Ⅲc期Ⅳ期临床表现——良性肿瘤发展缓慢，早期小无症状；妇科检查：摸到肿物，表面光滑、活动好；肿物长大腹部隆起，并出现压迫症状。——恶性肿瘤早期无症状，妇科检查偶然发现；症状为腹胀、腹痛、腹部肿块、腹水，晚期恶病质；功能性肿瘤可出现激素过多症状；三合诊检查：散在结节、肿块固定、表面不平、常伴腹水。并发症蒂扭转破裂感染恶变好发于瘤蒂长、中等大、活动良好、重心偏于一侧的肿瘤如皮样囊肿；扭转瘤蒂：骨盆漏斗韧带，卵巢固有韧带，输卵管；典型症状：突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。妇科检查扪及肿物张力较大，有压痛，以瘤蒂部最明显，并有肌紧张；处理：立即手术切除。蒂扭转----10%2、破裂分为外伤性和自发性破裂其症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液的性质和数量妇科检查：腹部压痛、腹肌紧张或有腹水征，原有肿块摸不到或触及瘪塌的肿块治疗：疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查3、感染多在肿瘤扭转或破裂时发生腹膜炎症状。抗生素治疗，及时手术4、恶变若发现肿瘤生长迅速，尤其双侧性，应疑恶变诊断病史及临床表现辅助检查:超声检查影像学检查细胞学检查腹腔镜检查肿瘤标志物：CA125、AFP、HCG、性激素USSshowingamultilocular,complexcysticmasswithascitesshowingcysticpelvicmass诊断诊断CA-125目前卵巢上皮癌最好的标记物阳性率与FIGO分期有关：Ⅰ期50%、Ⅱ期70%、Ⅲ期91%、Ⅳ期98%90%以上患者CA-125水平的消长与病情缓解或恶化相一致，尤其对浆液性腺癌更具有特异性假阳性正常绝经前妇女、妊娠、良性疾病、非卵巢恶性肿瘤诊断AFP---卵黄囊瘤、未成熟性畸胎瘤、胚胎性癌NSE（神经元烯醇化酶）---未成熟性畸胎瘤HCG---原发性卵巢绒癌性激素---颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤分泌雌激素，睾丸母细胞瘤分泌雄激素鉴别诊断卵巢良恶性肿瘤的鉴别鉴别诊断良性肿瘤的鉴别诊断卵巢瘤样病变输卵管卵巢囊肿子宫肌瘤妊娠子宫腹水恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断子宫内膜异位症盆腔结缔组织炎结核性腹膜炎生殖道以外的肿瘤转移性卵巢肿瘤治疗良性肿瘤：一经确诊，应手术治疗。年轻：一侧卵巢或附件切除、或肿瘤剥除、或双侧卵巢肿瘤剥除。围绝经期妇女：行全子宫+双附件切除术。治疗恶性肿瘤：手术为主，加用化疗、放疗的综合治疗。手术范围:Ia、Ib：全子宫+双附件切除术Ic：同时加大网膜切除术II期及以上：肿瘤细胞减灭术----是当今卵巢癌手术治疗的主要方式化疗：为主要辅助治疗，用于预防复发，可使肿瘤缩小则适于手术条件，以及手术部分切除肿瘤的患者。化疗方案：以铂类为主的联合化疗。PC,PP,VAC,PVB化疗方法：全身静脉化疗与腹腔内化疗相结合。治疗放射治疗:为手术和化疗的辅助治疗。1.无性细胞瘤对放疗最敏感，即使是晚期病例，仍能取得较好疗效。2.颗粒细胞瘤中度敏感。3.上皮性癌也有一定敏感性。治疗随访及监测随访时间：术后1年内1次/月第二年1次/3月第三年1次/6月3年以上1次/年监测内容：临床症状、体征、全身+盆腔检查、B超、肿瘤标记物，CA-125,AFP,HCG。预后Ⅰ期癌局限于包膜内，5年生存率达90％；低度恶性肿瘤较恶性程度高者为佳；细胞分化良好者较分化不良者好；对化疗药物敏感者较好；术后残余癌灶直径2cm者较好；老年不如年轻患者。小结常见卵巢肿瘤的类别卵巢肿瘤的诊断及鉴别诊断;卵巢肿瘤的治疗原则;卵巢肿瘤常见并发症的诊断与处理。作业1．卵巢肿瘤最常见的并发症是A蒂扭转B破裂C感染D恶变E变性2．某妇女60岁，绝经多年，近日有少量不规则阴道流血，妇检子宫增大变软，应考虑A老年性阴道炎B宫体癌C宫颈糜烂D卵巢癌E宫颈癌3.确诊子宫内膜癌的方法是__________