ICU常见的监测技术

ICU常见监测技术重症医学科一、概念ICU是集中多专业的知识和技术，对重症病例进行监测和治疗，其主要工作是对患者进行系统监测和系统治疗。监测技术是一种使用精密的，先进的仪器设备对患者进行生命体征的监测，可以有效的预测事迹的发生。包括：酸碱平衡及动脉血气循环系统的监测ICU常规监测内容肾功能监测血糖监测酸碱平衡监测凝血功能监测循环功能监测呼吸功能监测脑功能监测体温监测ICU常用监测指标肾功能监测血糖监测酸碱平衡监测凝血功能监测循环功能监测呼吸功能监测脑功能监测体温监测循环功能监测心电监测（EKG）血压监测（NBP、ABP）周围循环监测中心静脉压测定（CVP）肺动脉导管监测二：循环系统监测心电监测24h持续监测，数据可靠，可及时发现心律失常正常心率60～100次/分，随年龄而变化，小儿心率较快。老年人和迷走神经功能亢进病人的心率较慢。注意心率是否和脉率相符。虽然直接显示，仍需听诊、触摸脉搏搏动强弱。心率（HeartRate，HR）正常成人安静下心率是60-100次/分，小于60次/分为心动过缓，超过100次/分为心动过速。心电监护上报警上下限可随意设置，当心率超过设置的上下限时或在心脏停搏4秒之内，能够自动报警。心率监测临床意义判断心排血量求算休克指数估计心肌耗氧量心输出量的意义心输出量=每搏输出量X心率（SVRXHR）心输出量或？心率增快的原因高热甲亢烦躁血容量不足心衰、、、心率监测的临床意义求算休克指数＝HR/SBP休克指数=0.5说明血容量正常.休克指数=1时,提示失血量为血容量的20%-30%.休克指数=1时失血量为血容量的30%-50%估计心肌耗氧＝HR*SBP正常值少于12000，大于12000提示心肌耗氧增加.室早图例室性心动过速室性早搏连续出现在三次以上QRS波群宽大畸形，心室率140-200次/分RR间期规整，或RR间期差偶0.03秒逆行性P波偶可见到位于QRS波群后呈1：1传导或2：1传导RP’间期0.20秒窦性P波有时可能见，与QRS波群无关室性心动过速图例室颤图例室性期前收缩（室早）早搏波：QRS波群，提早出现，宽大畸形，T波与QRS波群的方向相反P波：早搏的QRS波群前无与其相关的P波其后少有逆行的P’波代偿间歇：完全性房性期前收缩（房早）早搏波：P‘波形态与窦性P波不同P‘R间期：多正常可延长(房室干扰)，偶可短于0.12秒QRS波群：P’波后继的QRS波群时间、形态正常P’波后可无QRS波群，称为未下传的房早代偿间歇：多不完全性房早图例心房颤动（房颤）各导联P波消失，而代之以f波f波大小不一，形态不同、间隔不整频率450-600次/分RR间期绝对不整心室率多增快，但通常160次/分房颤图例血压（BP)的监测无创血压监测动脉穿刺插管直接测压法血压（BP）监测无创与有创血压监测收缩压：正常值90～139mmHg舒张压：正常值60～89mmHg脉压差：正常值30～40mmHg(由每搏量和血容量决定)血压监测的临床意义收缩压（SBp）：其重要性在于克服各脏器的临界关闭压，保证脏器的供血。舒张压（DBp）：其重要性在于维持冠状动脉灌注压。平均动脉压(MAP)：是心动周期的平均血压，反映脏器组织灌注情况平均动脉压=舒张压+1/3脉压无创血压（NBP）监测袖带宽度适宜，应为上臂周径的1/2，成人12~14cm，小儿应覆盖上臂长度2/3避免肢体活动和压迫袖套而引起的血压测不出病人手臂位置应与心脏同一水平避免测压过于频繁、测压时间太久和间隔太短而引起的肢体缺血、麻木等并发症在低血压、休克和低温麻醉时，其测定值和直接值相比均有一定的差异有创血压（ABP）监测将动脉导管置入动脉内，通过压力监测仪直接测量动脉内压力。能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其监测结果更为可靠。有创血压监测有创动脉血压监测1.反映每一心动周期内的收缩压、舒张压和平均压。2.通过波形能初步判断心脏功能。3.定时多次测定血气分析，电解质变化。4.心电图有交流电干扰时，可通过动脉波形的描记了解心脏情况，判断是否有心律失常。5.无创方法不能测到血压时，通过动脉穿刺直接连续监测动脉压。有创血压监测的优点1.具有创伤性；2.有动脉穿刺插管的并发症，如局部血肿、血栓形成等。有创血压监测的缺点呼吸（Respiration，R）频率：正常成人16-20次/分，一岁时为25次/分，新生儿为40次/分异常呼吸形态：（1）哮喘性呼吸（2）紧促呼吸呼吸浅快，多见于胸膜炎；肋骨骨折等。（3）深浅不规则呼吸常见于周围循环衰竭；脑膜炎等。（4）叹息样呼吸见于神经质；周围循环衰竭等。（5）点头样呼吸见于垂危患者呼吸气味的改变（1）恶臭味；常见于支气管扩张，肺脓肿病人。（2）肝臭味；见于肝性脑病患者。（3）氨味；见于尿毒症患者。（4）烂苹果味；见于糖尿病酮症酸中毒患者。（5）大蒜味；见于农药中毒患者。体温（Temperature，T）正常体温：口腔36.3-37.2度腋窝36-37度直肠36.5-37.5度.异常体温:以口腔温度为标准,低热:37.4-38度;中度热:38-39度;高热:39-40度;超高热41度以上.降温措施？中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）概念：指胸腔内上.下腔静脉的压力.常用的静脉有锁骨下静脉,颈内静脉,以及股静脉.主要反映右心室前后负荷和血容量.不能反映左心功能.正常值：中心静脉压正常值5-12cmH2O.小于2-5cmH20表示右心充盈不佳或血容量不足.大于15cmH20时表示右心功能不良,循环负荷过重.中心静脉压监测置管成功后，通过压力连接管和三通开关，使导管尾端与输液装置和压力换能器、监护仪相连，注意压力换能器应与右心房处于同一水平，每次测压前应调定零点。也可用带有刻度的玻璃管通过三通开关与导管相连，组成CVP测定的简易装置进行测量。测压装置的连接腋中线腋中线零点与患者右心房（腋中线）在同一水平CVP与BP结合对血容量的评估CVP血压临床意义低低有效血容量不足或输液不够，需快速补液低正常①有效血容量开始得到补偿；②血容量尚未补偿，但由于儿茶酚胺的作用，血压可维持正常正常正常有效血容量已补足，休克已纠正正常低①有效血容量可能补足，但有轻度心缩无力；②有效循环血量仍不足，此时可较缓慢输液，使CVP逐渐升至12cmH2O也是安全的；③血容量已补足，但由于血管收缩剂的作用，肺容量血管收缩，此时CVP即使在5cmH2O也有可能发生肺水肿，高正常①输液过多，循环过负，应停止输液，或用利尿剂；②肺容量血管收缩，肺循环阻力升高，可适当应用血管扩张剂。适应症:1:各类大中型手术,尤其是心血管,颅脑手术和胸部大而复杂的手术.2:各种类型的休克;3:脱水,失血,和血容量不足;4:右心功能不全;5:大量静脉输血和输液.影响CVP因素：(1)病理因素:如房颤,肺梗塞,支气管痉挛等(2)神经因素:交感神经兴奋可使中心静脉压增高.(3)药物因素(4)麻醉插管和机械通气(5)其他:如缺氧,肺血管收缩,肺水肿时可增高.并发症：(1)感染(2)出血和血肿(3)其他:如气胸,血胸,淋巴损伤等.漂浮导管的应用Swan-Ganz导管构造：第一腔(黄色)（远端接头）：通漂浮导管的顶端，用来测定肺动脉压力及肺动脉楔压。第二腔（兰色）（近端注射针头接头）：用来测右房压及注射冰盐水，用以测定心排血量第三腔（红色）（气囊接头）：与导管的小球囊相通。气囊可冲气1.2-1.5ml。第四腔为实心部分（白色）：与导管顶端4cm的侧孔内所嵌入的微小热敏电阻相连，用于测定肺动脉血温。原理：在心室舒张末期LVEDP（左心室舒张末压）=PADP（肺动脉舒张压）=PAWP（肺小动脉压）=PCWP（肺毛细血管楔压）可间接监测左心功能。适应症危急病人ARDS时发生左心衰竭循环功能不稳定的患者急性心肌梗塞区分心源性和非心源性肺水肿禁忌症无绝对禁忌证，相对禁忌证如下。1．急性或亚急性感染性心内膜炎。2．未控制的严重心律失常。3．凝血异常及出血性疾患。Swan-Ganz导管可测得的参数右房压（RAP）：正常右房平均压力2-6mmHg超过10mmHg升高深吸气时可降至-7mmHg深呼气时可升至+8mmHg影响因素：血容量静脉血管张力右室功能限制性心包心肌疾病注：1：a波，2：c波，3：v波Swan-Ganz导管可测得的参数右室压（RVP）收缩压：20-30mmHg舒张压：0-5mmHg舒张末压：2-6mmHg注：1：收缩压，2：舒张压异常:收缩压30mmHg舒张末压10mmHgSwan-Ganz导管可测得的参数肺动脉压（PAP）收缩压：20~30mmHg舒张末压：8~12mmHg平均压：10~20mmHg注：1收缩压，2舒张压异常:收缩压30mmHg舒张压20mmHgSwan-Ganz导管可测得的参数肺动脉嵌顿压（PAWP）：反应左房产生的后向性压力在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下：平均PAWP=平均肺静脉压=左房压=LVEDP可用PAWP来估测LVEDP预测左心功能正常值：平均压6~12mmHg注：1：a波，2：c波，3：v波肺动脉楔压的临床意义：肺动脉楔压能反映左房充盈压，可用作判断左心房功能。失血性休克的病人，如果PCWP降低，则提示应补充血容量。心源性休克的病人，如果PCWP升高，提示左心衰竭或肺水肿。肺动脉楔压或肺毛细血管楔压，是反映左心功能及其前负荷的可靠指标。正常值为1.60～2.40kPa（12～18mmHg）。当其值2.67kPa（20mmHg）时，说明左心功能轻度减退，但应限液治疗；3.33～4.0kPa（25～30mmHg）时，提示左心功能严重不全，有肺水肿发生的可能；其值1.07kPa（8mmHg）时，伴心输出量的降低，周围循环障碍，说明血容量不足。临床多维持在1.60～2.40kPa（12～18mmHg）范围内。Swan-Ganz导管可测得的参数心排血量（CO）：原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测血温变化。其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，记录温度稀释曲线。通过公式计算出CO。成人通常在近端孔向右房上部4秒内快速注入0-4度的5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分钟重复注射1次。连续3次，取平均值。正常值：6.0±2.0L/min正常心脏指数CI2.6～4.0L/㎡意识分类：清楚；嗜睡；模糊；昏睡；昏迷；格拉斯哥昏迷分级评分法：满分15。最差3分。13-15分为轻度意识障碍，9-12为中度意识障碍，3-8分为重度意识障碍。格拉斯哥评分表睁眼发应自主睁眼4呼唤睁眼3刺痛睁眼2不能睁眼1语言反应回答正确5回答错误4语无伦次3只能发声2不能发声1运动发应遵医嘱活动6刺痛定位5刺痛躲避4刺痛屈曲3刺痛伸肢2不能活动1瞳孔正常瞳孔直径2-5mm。①伤后立即出现一侧瞳孔散大，是原发性动眼神经损伤所致；伤后瞳孔正常，以后一侧瞳孔先缩小继之进行性散大，并且对光发射减弱或消失，是小脑幕切迹的表现；②二侧瞳孔时大时小，变化不定，对光反射消失，常见脑干损伤；③二侧瞳孔散大，对光反应消失伴深昏迷，多为临终前的表现。④药物对瞳孔的影响：阿托品；麻黄碱可使瞳孔散大；吗啡使瞳孔缩小颅内压的监测颅腔内容纳着脑组织，脑脊液，血液三种内容物，成人颅腔容积固定不变，约1400-1500ML.此三种物质，使颅内保持一定的压力，为颅内压；正常成人平卧时颅内压70-200mmH2O，200mmH20为颅内压增高。监测方法1：脑室内监测2：腰椎穿刺法颅内压增高（1）颅内因素1：脑组织体积的增大2：颅脑内占位性病3：颅内血