ICU患者昏迷的常见原因及其处理

ICU患者昏迷的常见原因及其处理济南军区总医院重症医学科田昭涛GeneralHospitalofJiNanCommand昏迷(coma)是由于大脑皮层及皮层下中枢内的网状结构系统发生高度抑制，造成严重的意识障碍，出现意识持续中断或意识完全丧失，是高级神经活动广泛抑制的表现，导致觉醒状态、意识内容和躯体主动运动的完全丧失。一、昏迷的定义GeneralHospitalofJiNanCommand根据程度分为：①浅昏迷：对强烈痛刺激有反应，基本生理反应存在，生命体征正常。②中度昏迷：对痛刺激的反应消失，生理反应存在，生命体征正常。③深昏迷：除生命体征存在外，其他均消失。④过度昏迷：即脑死亡。二、昏迷的临床分类GeneralHospitalofJiNanCommand二、昏迷的临床分类特殊的昏迷：（有人也叫假性昏迷或类似昏迷的状态）①醒状昏迷：又称去皮质状态，两侧大脑半球广泛性病变。②无动性缄默症：网状结构及上行激活系统病变。③闭锁综合征：桥脑腹侧病变。④癔病性不反应状态：为癔病的一种类型，由精神心理因素引起。⑤木僵状态：病人多有精神病史。GeneralHospitalofJiNanCommand格拉斯哥（Glasgo）昏迷评分标准评分标准：15分：正常7分：昏迷3分：脑死亡13分-14分：轻度昏迷9分-12分：中度昏迷8分：重度昏迷。GeneralHospitalofJiNanCommand运动：6-按吩咐动作5-对疼痛刺激定位反应4-对疼痛刺激屈曲反应3-异常屈曲(去皮层状态)2-异常伸展(去脑状态)1-无反应格拉斯哥昏迷评分(GCS)语言：5-正常交谈4-言语错乱3-只能说出(不适当)单词2-只能发音1-无发音睁眼：4-自发睁眼3-语言吩咐睁眼2-疼痛刺激睁眼1-无睁眼*将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。GeneralHospitalofJiNanCommand在对昏迷的病因进行分类的问题上，国内外学派很多，其中比较著名的分类有下列3种。三、昏迷的病因③国内四川医学院于1980年提出的昏迷分类，将昏迷分为全身性疾病和颅内病变两大类。①Adams的昏迷病因分类本分类主要根据有无脑局灶症状、脑膜刺激征和脑脊液改变，将昏迷的病因分为三大类，它由Adams(1977)所提倡使用。②Plum学派的分类Plum学派(1979)对昏迷病因的分类，是应用最广的一种分类方法。他们根据瞳孔改变、眼球运动、呼吸型式、运动功能等脑功能的床旁监测，从神经定位诊断的观点出发，将昏迷的病因归纳为3类。GeneralHospitalofJiNanCommand四、ICU昏迷病人病因构成美国最常见为：酒精中毒(59.I％)创伤(13.0％)脑血管病(10.1%)国内报告一组685例昏迷病人中：脑血管病(38.8％)创伤(30.4％)中毒(21.5％）另一组报告404例内科住院昏迷病因中：代谢性脑病(39.7％)急性中毒(27％)脑血管病(18％)GeneralHospitalofJiNanCommand五、ICU昏迷病人常见原因1、颅内病变颅内弥漫性感染急性脑血管病乙型病毒性脑炎单纯疱疹病毒脑炎颅内出血脑梗死脱髓鞘病变脑炎脑膜炎化脓性脑膜炎结核性脑膜炎两者兼有化脓性脑炎、脑脓肿缺血性脑病GeneralHospitalofJiNanCommand五、ICU昏迷病人常见原因2、全身性疾病①高血压脑病②低血糖昏迷③糖尿病酮症酸中毒④糖尿病非酮症性昏迷⑤心源性昏迷⑥肺性脑病⑦肝性脑病⑧尿毒症性昏迷⑨中毒⑩物理性及缺氧性损害：热射病（中枢性高热）GeneralHospitalofJiNanCommand六、ICU常见昏迷病人的处理1、乙型病毒性脑炎在进行一般处理时要注意以下几点:1）病人所处的环境应通风良好并有防蚊和降温设备。2）补充热量时应鼻饲饮食和静脉输液共同进行。3)脱水药的应用。4)对症处理主要包括以下几点：高热、抽搐、呼吸衰竭。GeneralHospitalofJiNanCommand2、单纯疱疹病毒脑炎处理临床上一旦疑诊单纯疱疹病毒脑炎就应立即开始治疗：1）抗病毒：首选无环鸟苷(acyclovir)，该药毒性较低，可透过血脑屏障，对DNA病毒有较好的疗效。其他抗病毒药物(如:膦钾酸钠、阿糖胞苷、阿糖腺苷等)也可使用。2）对症处理：高颅压、高热、抽搐。GeneralHospitalofJiNanCommand及时选用足量的对致病菌敏感的抗生素是抢救成功的关键。1）广谱抗生素到敏感抗生素的过度。2）流行性脑脊髓膜炎首选药物为磺胺嘧啶。3)对病人的全身症状、颅内压增高和其他神经精神症状者应采取相应治疗。3、化脓性脑膜炎处理GeneralHospitalofJiNanCommand脑出血、蛛网膜下腔出血、脑室出血及外伤性脑出血都可引起昏迷。脑出血中壳核和丘脑大量出血、脑干出血及小脑出血所致昏迷较为常见,特别是脑干出血病人在发病早期可迅速进入昏迷。处理原则：1）尽可能就地治疗,减少不必要的搬动,防止继续出血。2）迅速降低颅内压,控制脑水肿,防止脑疝发生。3)一般不使用降压药物，若血压达200mmHg以上时,可适当给予降压药物。4、颅内出血处理GeneralHospitalofJiNanCommand4）对合并消化道出血的病例可应用止血药。5）蛛网膜下腔出血病人除上述治疗外,要防止血凝块溶解引发再出血。6）手术。GeneralHospitalofJiNanCommand脑梗死所致昏迷的治疗首先是挽救生命的治疗。除部分脑梗死病人因脑水肿而致颅内压增高,发生脑疝致死外,多数病人都死于并发症。处理原则：1）减轻脑水肿，脱水治疗。2）抗凝，溶栓。3)钙离子拮抗剂:有防止脑动脉痉挛,扩张血管,改善红细胞变形能力等作用。4）对严重脑水肿,颅内压明显增高,内科治疗困难者可行去骨片减压术来防止脑疝形成,挽救病人的生命。5、脑梗死处理GeneralHospitalofJiNanCommand1）静脉注射50％葡萄糖40~60ml，如仍未清醒，则应反复注射，然后持续静脉滴注10％葡萄糖500~1000ml，以每小时滴入葡萄糖12g的速度滴入。2）严重及顽固低血糖急症应在静注葡萄糖同时，选用或合用下列药物：静脉注射糖皮质激素如地塞米松2~10mg/d，皮下或肌注肾上腺素0.25~0.5mg；胰高血糖素0.5~1mg，皮下、肌内注射。3）低血糖昏迷时间超过6小时，脑细胞因缺乏能量而发生不可逆的变性、坏死。4）因服磺酰脲类口服降血糖药物引起的低血糖急症，再陷入昏迷的可能性仍很大，6、低血糖昏迷注意事项GeneralHospitalofJiNanCommand老年人神志不清者、病因不明时切忌盲目给予10％葡萄糖溶液或5％葡萄糖盐水。1）补液，降糖，补钾、镁，纠酸。2）并发症应注意：①癫痫大发作：禁用苯妥英钠，治疗无效，破坏内源性胰岛素的释放使血糖升高而加重昏迷，文献上有注射苯妥英钠引起死亡的报道。②脑水肿：常发生于治疗6小时后，意识由清楚转入昏迷或昏迷加深，可能与血糖下降太快、碱性药物输注过快、脑缺氧等有关。7、高渗性非酮症性糖尿病昏迷GeneralHospitalofJiNanCommand1）小剂量胰岛素治疗，纠正酸碱失衡、电解质紊乱。2）防治并发症：低血压休克、严重感染、急性心梗、急性重症胰腺炎、急性肾上腺皮质功能衰竭、肾功能衰竭、脑水肿。治疗中注意的问题：1）在胰岛素使用前用钾盐，可造成致死性高钾血症。2）胰岛素已开始作用而未及时正确补钾，可引起致死性低钾血症。3）血糖不要降太快。8、糖尿病酮症酸中毒GeneralHospitalofJiNanCommand1）去除病因。2）减少含氨毒素的产生和吸收：限制口服蛋白质、润肠通便、口服抗菌素。3）血液净化疗法：血浆置换疗、血液灌流、血液透析对急性期效果较好。4）谷氨酸和精氨酸治疗肝性脑病，近年国外已少用。5）肝性脑病使用左旋多巴疗效各家报道不一。6）溴隐亭治疗慢性肝性脑病效果较好。开始剂量2.5mg/d口服，每3日递增2.5mg/d，达到15mg/d时维持此剂量。9、肝性脑病的处理GeneralHospitalofJiNanCommand1）脱离中毒环境，去除有可能进入体内的毒物。2）排出体内毒物：①催吐、洗胃②导泻、灌肠③利尿排毒：大量补液，根据毒物性质碱化尿液或酸化体液④血液净化疗法3）拮抗解毒4）支持疗法：高压氧、激素的应用及其他对症支持高压氧：co，改善脑缺氧水肿、急性中毒性脑病、肺水肿10、药物中毒的一般处理GeneralHospitalofJiNanCommand1）迅速清除毒物，阻止未吸收毒物的吸收2）阿托品和莨菪碱类药物3）盐酸戊乙奎醚注射液（长托宁）：新型选择性抗胆碱药，有机磷毒物（农药）中毒急救治疗和中毒后期或胆碱酯酶（ChE）老化后维持阿托品化4）肟类复能剂：氯解磷定（PAM-Cl）、碘解磷定（PAM-I）5）血液净化疗法：透析+灌流灌流+腹膜透析6）支持疗法10.1、有机磷中毒GeneralHospitalofJiNanCommand1）迅速清除毒物，阻止未吸收毒物的吸收2）阿托品和莨菪碱类药物3）盐酸戊乙奎醚注射液（长托宁）：新型选择性抗胆碱药，有机磷毒物（农药）中毒急救治疗和中毒后期或胆碱酯酶（ChE）老化后维持阿托品化。4）血液净化疗法：透析+灌流灌流+腹膜透析5）支持疗法10.1、有机磷中毒GeneralHospitalofJiNanCommand无特效解毒剂1）给予一般处理的基础上2）早期、反复应用血液灌流+透析血浆置换3）防治肺损害：低流量吸氧抗氧剂：维生素E、乙酰半胱氨酸、还原型谷胱甘肽早期应用激素早期免疫抑制剂10.2、百草枯中毒GeneralHospitalofJiNanCommand注意防治急性CO中毒迟发脑病（神经精神后发症）意识恢复后2~60天的“假愈期”后：1）精神意识障碍2）锥体外系神经障碍3）锥体系神经损害4）大脑皮层局灶性功能障碍5）脑神经及周围神经损害10.3、CO中毒GeneralHospitalofJiNanCommand1）降温治疗：1小时内使直肠温度降低37.8~38.9℃体内降温、体外降温、药物降温2）并发症治疗：昏迷、低血压、心律失常、肝肾功能衰竭3）注意体温升高程度及持续时间与病死率直接相关。病死率20-70%，50岁以上80%11、热射病的处理GeneralHospitalofJiNanCommand1）合理的氧疗：低流量1-2l/min2）谨慎使用呼吸兴奋剂？3）气管插管和机械通气4）积极控制感染5）脑水肿的治疗6）注意：二氧化碳排出综合征12、肺性脑病的处理GeneralHospitalofJiNanCommand小结无论是何种昏迷，早期诊断和处理是抢救成功的关键，抢救过程中积极预防多脏器功能衰竭，保持生命体征平稳，对降低病死率有重要意义。昏迷的原因包括颅内和颅外病变。治疗三素、一脱、一扩。GeneralHospitalofJiNanCommand