小儿腹泻护理查房(新)

日期：2015.5.11主讲内容：小儿感染性腹泻护理主讲人：郑婷婷指导老师：崔启迪地点：护士办公室参加人员：崔启迪、郑婷婷、唐继宏、尹春秀、姚梦华、谢芳欣25床，黄粲然，女，7岁入院：2015.5.4初步诊断：感染性腹泻主诉：发热3天，腹泻半天现病史:患儿3天前无明显诱因下出现发热，体温最高在40℃左右，家长自行予以口服布洛芬（具体用法不祥）家长未予以重视，昨夜出现腹泻初大便成形，后解稀水样便，约30-40次，今来门诊就诊，查大便常规示RBCO-5个/HPF,WBC+，门诊拟“感染性腹泻”收入我科。患儿入院后积极完善相关检查，明确诊断“感染性腹泻”，遵医嘱予头孢他啶抗感染，退热、补液，补充电解质支持等对症处理，经医护人员精心治疗护理，患儿病情趋于稳定并逐渐好转，2015.5.8出院。一般情况介绍患者：黄粲然床号：25年龄：7岁入院日期：2015.5.4以“感染性腹泻”病症收入我科主诉：发热3天，腹泻半天等级护理：二级护理饮食：流质饮食入院查体：生命体征：体温：38.3℃脉搏：110次/分呼吸：26次/min血压100/60mmHg体重:21Kg临床表现特征：患儿神志清楚，精神反应佳，全身皮肤弹性佳，未见皮疹及出血点，眼窝无凹陷，咽红口腔黏膜完整，双肺呼吸音粗。门诊大便常规示RBCO-5个/HPF,WBC+医生临床诊断：感染性腹泻病情介绍病情评估：控制体温，防止出现发热性惊厥，积极控制感染，防止病变向邻近器官组织蔓延，进入血液导致败血症；注意饮食卫生，禁忌辛辣刺激食物，维持水、电解质酸碱平衡，防止出现脱水，电解质及酸碱平衡紊乱。入院后治疗方案：头孢他啶抗感染，补液及支持对症处理，完善相关检查（大便培养、电解质、三大常规、CRP）实验室检查2015.5.4门诊大便化验:RBCO-5个/HPF,WBC+2015.5.4血常规中性细胞比率：86.2%（参考值45%-77%）；血涂片描述：部分中性粒细胞浆颗粒较粗重；血生化电解质：钠130mmol,氯94mmol,二氧化碳结合力17.4mmol,铁2.05mmol2015.5.6该患儿复查大便隐血（—）;大便培养结果正常菌群生长++；c反应蛋白：76.3mg/l腹泻的分类腹泻：在我国小儿腹泻是居第二位的小儿常见多发病发病年龄多在2岁以下。每年有1—2次发病高峰。1为：6、7、8月，称夏季腹泻，主要病原是埃希氏大肠杆菌与痢疾杆菌。2为：10、11、12月，称秋季腹泻，主要病原是指轮状病毒腹泻根据病程可分为急性腹泻（病程在2周以内）、迁延性腹泻（病程在2周～2个月）和慢性腹泻（病程在2个月以上）。感染性腹泻的分类我国感染性腹泻病的主要病原为致泻性大肠杆菌、志贺氏菌、空肠弯曲菌、沙门氏菌、轮状病毒，仍以细菌性病原为主（城市57.6%，农村占64.9%）细菌1.致泻性大肠杆菌:包括致病性大肠杆菌(EPEC)、产毒型大肠杆菌（ETEC）、侵袭型大肠杆菌（ELEC）、出血性大肠杆菌（EHEC）和粘附性大肠杆菌（EAEC）。2.空肠弯曲菌：人类腹泻中约有3-4%由此菌引起，健康人带菌约1%，空肠弯曲菌肠炎好发于5岁以下儿童。3.鼠伤寒沙门氏菌：是感染性腹泻病的重要病原，近年来呈广泛流行，传染性强，症状严重，治疗困难，病死率高。诱因1、饮食因素、气候因素和过敏因素。喂养不当是引起腹泻的主要原因之一。2消化系统发育不成熟3机体防御功能较差大便的几种异常表现1.蛋花汤样大便：每天大便5～10次，可含有较多未消化的奶块，一般无粘液，表示消化不良2.绿色稀便：多在天气变化着凉或吃了难以消化的食物后发生，每天大便次数多为5～10次3.水样便：多见于秋季和冬季，多由肠道病毒感染引起。小儿大便次数多在每天10次以上，呈水样，量较多4.粘液或脓血便：多见于夏季等天气较热时，多为细菌感染引起，应及早就诊。5.深棕色泡沫状便：多见于人工喂养儿，多由于食物中淀粉类或糖过多所致。6.油性大便：粪便呈淡黄色，液状，量多，象油一样发亮，在尿布上或便盆中如油珠一样可以滑动，这表示食物中脂肪过多。临床表现1.胃肠道症状轻型腹泻患儿有食欲不振，偶有呕吐，大便每日数次或10余次，呈黄色或黄绿色，稀薄或带水，有酸臭味，可有奶瓣或混有少量黏液；中、重型腹泻患儿常有呕吐，严重者可吐出咖啡渣样液体，每日大便可达10余次至数10次，每次量较多，呈蛋花汤或水样，可有少量黏液。侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌引起者大便呈脓血样；出血性大肠埃希菌引起者大便可由水样转为血性。2.全身中毒症状：轻型腹泻患儿偶有低热，中、重型腹泻患儿有发热、精神萎靡或烦躁不安、意识朦胧甚至昏迷等。临床表现3.水、电解质和酸、碱平衡紊乱表现（1）脱水主要为口渴、眼窝及前囟凹陷、眼泪及尿量减少、黏膜及皮肤干燥、皮肤弹性差、烦躁、嗜睡甚至昏迷、休克等。脱水程度分为轻、中、重三种。由于水和电解质丢失的比例不同而造成等渗性、低渗性和高渗性脱水。等渗脱水为一般脱水表现，临床最为多见；低渗性脱水除一般脱水表现外可出现血压下降、休克、嗜睡、昏迷或惊厥；高渗性脱水临床较少见，除一般脱水表现外还可出现口渴、高热、烦躁、惊厥、肌张力增高等。临床表现（2）代谢性酸中毒腹泻丢失大量碱性物质；进食少和肠吸收不良，摄入热量不足，体内脂肪氧化增加，酮体生成增多；血容量减少，血液浓缩，循环缓慢，组织缺氧，乳酸堆积；肾血流量不足，尿量减少，酸性代谢产物在体内堆积。故中、重度脱水有不同程度的酸中毒。临床将酸中毒分为轻、中、重三种程度。轻度酸中毒仅表现为呼吸稍快；中、重度酸中毒表现为口唇樱桃红色或发绀、呼吸深快、精神萎靡或烦躁不安、嗜睡甚至昏迷。临床表现（3）低钾血症呕吐、腹泻时大量丢失钾；进食减少，钾摄入不足；肾脏的保钾功能比保钠差。故腹泻时患儿多有不同程度的低钾，尤其多见腹泻时间长和营养不良的患儿。表现为①精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失，严重者表现为瘫痪。②肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠麻痹可致肠梗阻。③心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力衰竭心脏扩大（4）低钙和低镁血症腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁，可使体内钙、镁减少，但一般不严重，腹泻较久或合并活动性佝偻病的患儿血钙较低,出现低钙症状。（5）低钙血症表现为抽搐或惊厥等；极少数患儿经补钙后症状仍不好转，应考虑为低镁血症，表现为手足震颤、手足搐搦或惊厥小儿感染性腹泻并发症1、营养不良：2、病毒性心肌炎：3、肠套叠：4、脱水和电解质紊乱治疗要点调整饮食纠正紊乱和失衡控制感染预防并发症治疗1.急性腹泻的治疗：①脱水的防治：②纠正酸中毒：③钾的补充：④钙和镁的补充：⑤饮食治疗：⑥药物治疗：⑦护理：2.迁延性和慢性腹泻的治疗：①：预防、治疗脱水：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。②：营养治疗。用药原则1、不要马上用抗生素和止泻药大多数情况下，人体自身可以有效应对病原微生物，同时，区分肠道感染病原是病毒或是细菌比较困难，因此不建议马上使用抗生素或抗病毒药物。盲目滥用抗生素反而可能杀灭肠道益生菌，致使腹泻迁延不愈。同样，也不应马上使用止泻药物，否则可因延迟病原微生物排出而加重病情。2、补充益生菌和锌目前推荐使用益生菌类制剂和适量补充微量元素锌作为肠道感染时的辅助治疗药物。益生菌和微量元素锌具有增强肠道益生菌，保护和修复黏膜细胞，调节肠道通透性，增强免疫力的作用，可以减轻病情，缩短病程。护理诊断1.体液不足2.营养失调3.体温过高4.有皮肤完整性受损的危险5.知识缺乏护理措施一、病情观察1．判断脱水程度评估患儿大便次数、量、性质、颜色，正确及时留取大便标本送检，①建立静脉通路，遵医嘱补液，遵循先盐后糖、先快后慢，见尿补钾的补液原则。以8—10ml/kg/h的速度输入，8小时内补足累计损失量，正确指导用药如蒙脱石散最好餐前服，而且与药隔开半小时。避免同时服用时蒙脱石散将其他药物包裹从而影响药效。患儿出现明显口唇、皮肤干燥，眼睛周围出现皱纹，眼眶凹陷，眼泪少或无，尿量减少，精神差，应及时做好补液准备。同时要动态观察经过补充液体后脱水症状是否得到改善。2观察代谢性酸中毒表现当患儿出现呼吸深快、精神萎靡、口唇樱红、昏睡或昏迷、血pH及CO：CP下降时，应及时报告医师及使用碱性药物纠正。护理措施3观察低血钾表现常发生于输液后脱水纠正时，当发现患儿全身乏力、肌张力低下、精神萎靡、恶心呕吐、腹胀及听诊发现肠鸣音减弱或消失，应及时通知医生进行血生化和心电图检查。如提示有低血钾症应遵医嘱及时补充钾盐。4小儿哭闹不安易发惊，手足抽搐等表现提示有低血钙，应及时报告医生补充钙剂。5监测体温变化体温过高38．5℃应给予患儿多喝水、擦干汗液、减少衣物、头部冷敷等，进行合适的物理或药物降温。护理措施二、皮肤受损的护理：观察记录患儿皮肤受损程度，指导家长正确护理方法，每次排便后用40—50°C温水清洗臀部后蘸干涂油剂保护皮肤（鞣酸软膏效果更好），尽可能使肛周皮肤充分呼吸，指导家长勤洗勤换，操作时动作要熟练，避免不必要的损伤。输液时多加巡视，避免药液外渗刺激局部皮肤组织。护理措施三、饮食护理合理喂养，调整饮食腹泻患儿存在着消化功能紊乱，根据患儿病情，合理安排饮食，达到减轻胃肠道负担、恢复消化功能目的。对于轻型腹泻患儿不必禁食，应少量多次给患儿营养丰富、易消化的食物，以防止因腹泻而丢失营养成分所致的营养不良或体重下降。腹泻期间应忌食生、冷、油腻食物，如瓜果、饮料、油炸食物等。鼓励患儿进食，每日至少喂6次；在腹泻停止后两周内每天至少加餐一次直至体重恢复正常。腹泻伴呕吐的患儿一般在补充累积损失阶段可暂禁食4～6h(母乳喂养者除外)，腹泻呕吐次数减少后，给予流质或半流质饮食如粥、面条，少量多餐，随着病情稳定和好转，逐步过渡到正常饮食护理措施四、评估病儿是否有腹部不适和其程度，指导病儿或家长减轻腹部不适的方法：如玩具、讲故事，分散注意力，给患儿喝热米汤，用松节油擦腹后用手掌心轻柔按摩脐部周围致皮肤发红。五、安抚病人家属情绪减轻焦虑。六、知识缺乏的护理：向家长进行饮食卫生宣教，注意食物新鲜、清洁和食具消毒，避免肠道内感染以及合理喂养方法等知识，指导家长正确护理患儿方法，注意饮食卫生，培养患儿良好的卫生习惯，饭前便后洗手，不吃生冷或不洁食物，勤剪指甲。护理措施七、严格消毒隔离1.防止感染传播按肠道传染病隔离，做好床边隔离，护理患儿前后要认真洗手，防止交叉感染。2.护理轮状病毒感染的患儿时，医护人员在做各种操作及检查后一定要洗手3.每完成一个病人的护理及治疗要洗手消毒再为另一个病人进行操作。4.病人的污物(大小便的尿裤)不能随地乱扔，要放在指定的筐内。护理措施5.空气消毒每日用紫外线照射病室。定时开窗通风，注意保暖。6.地面消毒消毒液擦拭每天2～3次。7.水笼头、门把手按要求6h用消毒液擦拭1次。床头桌椅每日用消毒液擦拭1次。8.病人的药杯、水瓶用消毒液浸泡后用清水洗净在消毒9.脸盆、便盆要集中浸泡消毒。10.病人出院做好终末消毒。护理评价1、家长情绪得到安抚，焦虑随之减轻。2、家长对卫生知识认识深刻，能做到餐前便后洗手餐具开水烫过后再用，能做到饮食卫生和合理喂养3、入院后第三天排便次数明显减少，排便形态基本正常。4、肛周皮肤正常5、予松节油擦腹按摩脐周后病人能安静入睡出院指导嘱患儿家属出院后要注意饮食卫生，合理喂养，避免到空气不流通的公告场所玩耍，防再次感染，气候变化时要注意保暖，特别注意腹部受凉，不给小儿吃生冷和不洁食物,衣服要遮过腹部。切忌随便给小儿服用抗菌药物，以免造成肠道菌群失调而致腹泻迁延。注意幼儿个人卫生，养成良好的卫生习惯增强体质发现营养不良、佝楼病时及早治疗，适当户外活动