小儿补液

小儿补液目的维持有效循环血容量，保证组织氧供充分1.确保血流动力学平稳2.改善微循环，防止组织缺氧和器官衰竭提高胶体渗透压，减轻组织水肿维持水、电解质和酸碱平衡维持正常凝血功能特殊用药的给予（能量、抗生素、维生素、微量元素等）问题补什么？补多少？怎么补？什么是液体的张力？葡萄糖有张力吗？氯化钾、镁有张力吗？张力：液体的张力是指溶液进入到体内后能够维持渗透压的能力。渗透压：渗透压指的是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，其大小取决于溶质颗粒数目的多少，而与溶质的分子量、半径等特性无关。由于血浆中晶体溶质数目远远大于胶体数目，所以血浆渗透压主要由晶体渗透压构成。晶体渗透压——维持细胞内外水平衡胶体渗透压——维持血管内外水平衡正常血浆阳离子主要为Na+、K+、Ca2+，和Mg2+，其中Na+含量占该区阳离子总量的90％以上，对维持细胞外液的渗透压起主要作用。血浆主要阴离子为Cl-、HCO3-和蛋白质。2：3：1液（240ml）1/2张0.9%NS：5%GS：1.4%SB80：120：4040ml是1.4%碳酸氢钠，我们用的是5%SB需要用3.5倍糖稀释80：120+30：104：3：2液2：1液1：4液儿童水的代谢特点水的生理需要量水的排出机体主要通过肾（尿）途径排出水分，其次为经皮肤和肺的不显性失水和消化道（粪）排水，另有极少量的水贮存体内供新生组织增长。正常情况下，水通过皮肤和肺的蒸发，即不显性失水，主要用于调节体温。汗液属显性失水，也是调节体温的重要机制水的调节肾脏浓缩和稀释功能，肾小管重吸收及排泄功能，酸碱平衡功能，内分泌功能，易水肿易脱水小儿每日水的需要量年龄需水量＜1岁120～160（ml/kg）1～3岁100～1404～9岁70～11010～14岁50～90各组织的含水量组织％组织％皮肤72.03心79.21肌肉75.67肺78.96骨骼22.04肾82.68脑74.84脾75.77脊髓—血液83.0肝68.25肠74.54不同年龄小儿的不显性失水量不同年龄或体重不显性失水量ml/kg.d早产儿或足月新生儿750～1000g821001～1250g561251～1500g461500g26婴儿19～24幼儿14～17儿童12～14水的平衡摄入量排出量饮水尿食物水皮肤蒸发内生水12-15ml/kg呼吸蒸发粪便排水不显性失水幼儿儿童12-17ml/kg摄入水=尿+便生理需要量以体重为单位计算：0~10kg为100ml/kg/24h,10~20kg为50ml/kg/24h,大于20kg为20ml/kg/24h.。按(4/2/1法)计算每小时需水量：0~10kg为4ml/kg/h,10~20kg为2ml/kg/h,大于20kg为1ml/kg/h.以12kg患儿为例按生理需要量计算需水量为：10×100+2×50=1100ml按(4/2/1法)计算每小时需水量需水量为：4×10×24+2×2×24=960+96=1056ml脱水程度轻度脱水（5%体重）中度脱水（10%体重）重度脱水（15%）心率增快无有有脉搏可触及可触及（减弱）明显减弱血压正常直立性低血压低血压皮肤灌注正常正常减少，出现花纹皮肤弹性正常轻度降低降低粘膜正常干燥非常干燥前囟湿润轻度凹陷凹陷眼泪有有或无无呼吸正常深，也可快深和快尿量正常少无尿或严重少尿脱水性质临床表现脱水性质病因血清纳病理生理及临床特点等渗脱水多见急性胃肠液丢失130～150mmol/L细胞外液量减少，细胞内外渗透压相等脱水量与脱水体征平行低渗脱水多见慢性胃肠液丢失130mmol/L细胞外液明显减少，易发生休克，脱水征比其他两种脱水严重高渗脱水高热、感染多见150mmol/L细胞内液减少明显，脱水征比其他两种为轻代谢性酸中毒Metabolicacidosis（一）发生原因Pathogeny1.体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失）Theloseoflargeamountofbasicsubstances（gastrointestinaltract,kidneys）2.酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧、遗传代谢病）ToomuchAcidmetabolite（hungriness,diabetes,renalfailure,hypoxia）3.摄入酸性物质过多（长期服氯化钙、氯化镁、静滴盐酸精氨酸或盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸等）Toomuchacidsubstanceintake（longtimetotakecalciumchloride,ammoniumchloride,aminoacidetc.）（二）分度Degree轻度MildHCO3-18~13mmol/L中度ModerateHCO3-13~9mmol/L重度SevereHCO3-9mmol/L血清钾低于3.5mmol/L（一）病因Pathogeny1.摄入不足Lackofintake2.丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失）Lossofkaliumfromkidneysorgastrointestinaltract3.其他途径（烧伤、透析治疗不当）Burn,dialysisetc.4.钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹）Abnormalkaliumdistributioninsideoroutsidecells（alkalosis,insulintherapy、periodicanesthesia）低钾血症Hypokalemia低钙、低镁正常血清Ca2+2.2~2.7mmol/L(9~11mg/dl)Mg2+0.8~1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿静脉补液适应症：中或重度脱水；经口服补液不见好转或呕吐，腹胀严重者。三定：定量定性定速原则：先快后慢，先浓后淡，有尿补钾，抽搐补钙1、补多少？小儿腹泻液体疗法InfantileDiarrheaLiquidTherapy一定量Volume总量Totalvolume累积损失量Cumulatedlosingvolume维持输入阶段（生理需要，继续损失）Keeptransfusingperiod（physiologicalneed,losingcontinuing）轻90～120ml/kg30～50ml/kg50～100ml/kg中120～150ml/kg50～100ml/kg50～100ml/kg重150～180ml/kg100～120ml/kg50～100ml/kg2、补什么？3、怎么补？二定性Quality脱水种类Dehydrantcategory累积损失量Cumulatedlosingvolume维持输入阶段（生理需要，继续损失）Keeptransfusingperiod（physiologicalneed,losingcontinuing）低渗性脱水Hypotonicdehydration4:3:21/3～1/4张含钠液Sodicsolution等渗性脱水Isosmoticdehydration3:2:11/3～1/4张含钠液Sodicsolution高渗性脱水HyperosmoticDehydration1/3张含钠液Sodicsolution1/3～1/4张含钠液Sodicsolution小儿腹泻液体疗法InfantileDiarrheaLiquidTherapy三定速Speed总量Totalvolume累积损失量Cumulatedlosingvolume维持输入阶段（生理需要，继续损失）Keeptransfusingperiod（physiologicalneed,losingcontinuing）24h8～12h12～16h8～10ml/kg/h5ml/kg/h小儿腹泻液体疗法InfantileDiarrheaLiquidTherapy四休克扩容Shockvolumeexpansion，定量、定性、定速扩容量Volume溶液名称Solution速度Speed20ml/kg2:1或盐水30～60min小儿腹泻液体疗法InfantileDiarrheaLiquidTherapy代谢性酸中毒的治疗Treatmentofmetabolicacidosis轻、中度代谢性酸中毒不须另行处理。Mildormoderatemetabolicacidosismetabolicacidosis:Nospecialtreatment重度代谢性酸中毒Severemetabolicacidosis：血气分析PH＜7.30时用碱性药物。5%NaHCO3=-BE×0.5×kg小儿腹泻液体疗法InfantileDiarrheaLiquidTherapy低钾血症的治疗Treatmentofhypokalemia见尿补钾（入院前6小时排尿，膀胱叩诊浊音）补钾浓度0.2～0.3％（不能超过0.3％），（100ml液体不超过3ml钾）补钾量一般按0.15—0.3g（1.5ml-3ml）/kg.d，重者按0.3—0.45g/kg.d，每日补钾总量静滴时间不应短于8小时。小儿腹泻液体疗法InfantileDiarrheaLiquidTherapy小儿腹泻液体疗法病案分析患儿，男，9个月，10kg，因“发热、腹泻2天，意识不清2小时”入院。2天前出现发热，后出现排黄色蛋花汤样大便，量多，无脓血便，无里急后重，每日排便10～15次，入院前10小时排尿1次。体查：T38ºC，R60次/分，P170次/分，BP60/30mmHg，意识不清，皮肤弹性差，四肢末梢凉，皮肤发绀，前囟1.5×1.5cm2，凹陷，眼眶凹陷，哭无泪，唇干燥，舌粘膜干燥，咽（－），心率170次/分，率齐，心音稍钝，双肺（－），腹稍隆起，腹软，肝肋下1.5cm未扪及，肠鸣音10～12次/分，未闻及高调音，双下肢膝腱反射阴性。桡动脉搏动弱，毛细血管充盈时间5S.诊断急性肠炎低血容量性休克重度脱水定量重度脱水150-180ml/kg1500-1800ml扩容20ml/kg200ml累积损失量100-120ml/kg1000-1200ml继续丢失量及生理需要量50-100ml/kg500-1000ml定性等渗性脱水扩容2:1210ml：NS140ml+5%GS50ml+5%SB20ml累积损伤量3:2:1600ml：5%GS370+NS200ml+5%SB30ml+KCL12ml继续丢失量及生理需要量1:3或1:4液600ml:5%GS400ml+NS200ml+KCL12ml定速扩容2:1210ml：NS140ml+5%GS50ml+5%SB20ml速度400ml/h累积损伤量3:2:1600ml：5%GS370+NS200ml+5%SB30ml+KCL12ml，速度80ml/h继续丢失量及生理需要量1:3或1:4液50ml/h600ml:5%GS400ml+NS200ml+KCL12ml输血量小儿每输入5ml/kg浓缩红细胞可使Hb升高20g/L成人每输入1u浓缩红细胞可使Hb升高10g/L小儿输血速度大量快速输入库存全血时，可能发生高钾血症和低钙血症，一般讲输血速度大于1.5~2.0ml/(kg.min)时，发生高钾血症和低钙血症可能性大．快速输入冰冻血浆1~2.5ml/(kg.min)时,4~5min时出现最低低钙水平．浓缩红细胞：每袋含200ml全血中全部红细胞，容量110~120ml/袋(Hct0.6~0.7)，含血浆30ml及抗凝剂10ml.结合监测，因人而异！！！1．临床观察：意识，皮肤温度，皮肤颜色，皮肤弹性，眼窝,毛细血管充盈时间，动脉搏动2．尿量的监测：3-5ml/kg.h3．动、静脉压力监测：4．HCT监测：5．血气监测。