肾性高血压管理规范

中国肾性高血压的规范管理中国肾性高血压的现状肾性高血压危险因素及诊断肾性高血压的降压治疗方案特殊患者肾性高血压的个体化管理目录CONTENTS中国肾性高血压的现状肾性高血压危险因素及诊断肾性高血压的降压治疗方案特殊患者肾性高血压的个体化管理目录CONTENTS内科学第七版肾性高血压为肾性疾病所致的高血压，主要由肾实质性疾病和肾血管性疾病所致急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾肾移植单侧/双侧肾动脉狭窄……中华医学杂志2017;97(2):1547-1555，去甲肾上腺素作用于，可使外周去甲肾上腺素释放增加；与结合，可激活RAAS，去甲肾上腺素与，可导致外周及肾脏内血管收缩及阻力增高中华医学杂志2017;97(2):1547-1555患病率高，控制率低67.3%44.2%65.2%75.6%81.2%86.1%91.0%0%20%40%60%80%100%CKD患者1期2期3a期3b期4期5期CKD患者的高血压患病率33.1%14.1%0%10%20%30%40%血压控制率以＜140/90mmHg为靶目标以＜130/80mmHg为靶目标2009年中华医学会肾脏病学分会组织开展了全国CKD患者流行病学调查，全国31个省、自治区和直辖市61家三级医院参与。血压增高•血压升高•矿物质代谢紊乱•代谢性酸中毒•全身炎症•贫血心脑血管疾病（CVD）GFR下降.血管阻力.左心室肥大.动脉闭塞.心室重构Circulation2008;118:2694-701来自日本的10项以社会为基础的队列研究数据，共30657名40~89岁之前无CVD或肾衰的受试者，平均随访7.4年高血压前期1级高血压2级高血压高血压前期1级高血压2级高血压Effectsofintensivebloodpressureloweringontheprogressionofchronickidneydisease：asystermaticreviewandmeta-analysis肾脏复合终点：GFR下降超过50%或血肌酐水平升高2倍以上。该meta分析包含11项临床研究，共纳入9287名慢性肾疾病患者及1264例肾衰事件。肾脏复合终点终末期肾衰竭中华医学杂志2017;97(2):1547-1555流行病学特殊患者肾性高血压管理治疗降压治疗时机和控制目标高血压定义、测量和特殊类型危险因素中华医学杂志2017;97(2):1547-1555六大部分中国肾性高血压的现状肾性高血压危险因素及诊断肾性高血压的降压治疗方案特殊患者肾性高血压的个体化管理目录CONTENTS普通人群CKD患者高钠低钾饮食高盐饮食超重或肥胖肥胖饮酒老年精神紧张甲状旁腺功能亢进睡眠障碍（CKD患者失眠率50-80%）药物（重组人红细胞生成素、糖皮质激素、免疫抑制剂等）肾移植（70-90%合并高血压）中国高血压防治指南2010；中华医学杂志2017;97(2):1547-1555肾性高血压诊断标准诊室血压诊断标准收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg家庭自测血压诊断标准≥135/85mmHg24h动态血压诊断标准24h平均收缩压/舒张压≥130/80mmHg白天≥135/85mmHg夜间≥120/70mmHg中华医学杂志2017;97(2):1547-1555中华医学杂志2017;97(2):1547-1555在医疗保健场所（如诊室）测量血压升高，不同日测量可重复，而日常活动时血压正常，对于血压有明显波动者，需要数周内多次来诊室测量血压进行判断。白大衣高血压诊室测量血压＜140/90mmHg，而动态血压监测或家庭测量血压升高（≥135/85mmHg）隐匿性高血压应用≥3种降压药物血压仍不能达标，或服用≥4种降压药物才能实现血压控制。对具有一定残肾功能的患者，治疗方案中需要包括1种利尿剂，并且药物使用达到最大耐受剂量难治性高血压中国肾性高血压的现状肾性高血压危险因素及诊断肾性高血压的降压治疗方案特殊患者肾性高血压的个体化管理目录CONTENTS中国肾性高血压管理指南2016中华医学杂志2017;97(2):1547-1555建议CKD患者血压控制目标为合并显性蛋白尿（即尿白蛋白排泄率＞300mg/24h）时血压可控制在≤目前对于合并蛋白尿CKD患者严格控制血压的证据仍然有限因此在临床上应在治疗过程中中华医学杂志2017;97(2):1547-1555在患者能耐受的情况下，推荐，并评估血压是否达标的治疗时间为周；治疗耐受性差或高龄老年人的血压达标时间可适当延长若血压达标则维持治疗若血压未能达标，需评估患者治疗依从性和可能影响血压控制的合并用药，及时调整降压用药方案当使用降压药物治疗CKD患者时，应定期评估和检测以应在生活方式调节的同时启动降压药物治疗可以开始降压药物治疗应开始降压药物治疗中华医学杂志2017;97(2):1547-155560岁以下无论是否合并糖尿病60~79岁≥80岁中华医学杂志2017;97(2):1547-1555通过药物降低血压、延缓肾功能减退和终末期肾病的发生,预防或延缓心脑血管疾病（脑卒中、心肌梗死、心力衰竭等）以及心血管死亡有效控制血压，还可以预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生药物治疗非药物治疗低盐饮食控制体重适当运动饮食多样限制饮酒量或不饮酒戒烟调整心理状态中华医学杂志2017;97(2):1547-1555根据血压分级和心血管风险分层决定单药或联合药物起始优先选择长效制剂起始采用标准降压药物治疗剂量，根据需要逐步滴定至耐受剂量建议高龄老人降压药物小剂量起始标准剂量起始根据患者心、脑、肾靶器官损害，是否伴有高尿酸血症、高钾血症、容量负荷过重等情况选择降压药物种类个体化制定治疗方案单药使用到足量时血压仍未达标，可以考虑更换降压药物种类或联合使用两种降压药物血压显著升高，心血管风险分层高/很高的患者，起始治疗时可以联合使用两种降压药药物使用到足量时血压仍未达标，可以考虑使用3种降压药物中华医学杂志2017;97(2):1547-1555药物分类适合人群注意事项ACEI/ARB•CKD患者（无论是否合并糖尿病）•单侧肾动脉狭窄CKD3~4期患者可以谨慎使用ACEI或ARB，建议初始剂量减半，严密监测血钾、血肌酐及GFR的变化，及时调整药物剂量和类型。双侧肾动脉狭窄禁用ACEI或ARB类药物二氢吡啶类CCB•明显肾功能异常•单纯收缩期高血压•低肾素活性或低交感活性的高血压•合并动脉粥样硬化的高血压患者•盐敏感性高血压患者二氢吡啶类CCB主要由肝脏排泄，不为血液透析所清除，治疗肾性高血压没有绝对禁忌症利尿剂容量负荷过重的CKD患者保钾利尿剂可应用于CKD1~3期，eGFR＜30ml·min-1·(1.73m2)-1时慎用β受体阻滞剂•伴快速性心律失常•交感神经活性增高•冠心病•心功能不全者长期使用β受体阻滞剂者应遵循原则，尤其是合并冠心病患者突然停药可导致高血压反跳、心律失常或心绞痛加剧，甚至发生心肌梗死α受体阻滞剂•夜间服用α受体阻滞剂控制清晨高血压•老年男性高血压伴前列腺肥大患者使用α受体阻滞剂时，应预防体位性低血压，使用中注意测量坐、立位血压，最好使用控释制剂中华医学杂志2017;97(2):1547-1555中国肾性高血压的现状肾性高血压危险因素及诊断肾性高血压的降压治疗方案特殊患者肾性高血压的个体化管理目录CONTENTS中华医学杂志2017;97(2):1547-1555老年儿童血透肾血管性高血压肾移植腹透中华医学杂志2017;97(2):1547-1555老年60~79岁CKD患者血压目标值＜150/90mmHg能够耐受者140/90mmHg血压目标值＜150/90mmHg≥80岁CKD患者血压＜130/60mmHg能够耐受者，中华医学杂志2017;97(2):1547-1555老年老年CKD患者降压药物治疗应，根据患者的个体特征、心血管风险分层及合并疾病选择降压药物老年CKD患者使用降压药物应从开始，降压速度，逐步降压患者对降压药物有无不良反应，避免血压过低老年患者多是盐敏感性高血压，可通过监测24h尿钠评估情况，并由此指导利尿剂的使用中华医学杂志2017;97(2):1547-1555儿童儿童高血压诊断标准儿童患者间隔2~4周，不同时间3次以上测量收缩压和（或）舒张压≥同年龄、性别及身高儿童青少年血压P95儿童血压控制目标无其他疾病：血压应控制在同性别、年龄、身高儿童血压的P95以下合并心血管损害、糖尿病及终末器官损害的高危因素：血压控制在P90以下CKD患儿，尤其存在蛋白尿者：建议血压控制在P50以下中华医学杂志2017;97(2):1547-1555中国肾性高血压管理指南2016ACEI或ARB作为儿童肾性高血压的降压药物单药治疗效果不佳时，可以考虑选择作为二线治疗药物儿童中华医学杂志2017;97(2):1547-1555血透血液透析动静脉内瘘术后2周内，手术侧测量血压。2周以后可以在内瘘侧上臂测量血压，但在内瘘侧肢体长时间捆绑袖带进行血压监测当血透患者双上肢均不能进行血压测定时，可以。通常，健康青年人下肢血压较上肢血压高20/16mmHg对透析患者诊室血压进行评估时，每位患者必须中华医学杂志2017;97(2):1547-1555中国肾性高血压管理指南2016推荐血液透析患者降压目标：血透中华医学杂志2017;97(2):1547-1555透析期间体重增长率＜5%干体重钠盐（氯化钠）摄入量＜5g/d，适当限制水摄入采用序贯透析模式增加体内钠的清除，或采用个体化的透析液钠浓度有助于血压控制通过限制水盐摄入仍不能有效控制透析期间体重增长的患者应增加透析时间血透患者容量控制措施血透临床情况适合用药容量负荷增多型控制患者干体重，力争干体重达标容量负荷增多+透析效率过高+心功能不全/交感神经反应性不足型停用α/β阻滞剂或β受体阻滞剂（急性心功能不全患者），并给予多巴酚丁胺或洋地黄类强心药物，选择透析可清除ACEI或ARB类药物容量负荷增多+RAAS/交感神经反应性增强型在控制干体重基础上，给予不易被透析清除的ACEI/ARB和（或）α受体阻滞剂、β受体阻滞剂或，疗效欠佳时联用CCBRAAS/交感神经反应性增强型给予不易被透析清除的ACEI/ARB和（或）α受体阻滞剂、β受体阻滞剂或，疗效欠佳时联用CCB心功能不全+RAAS/交感神经反应性增强型停用α/β阻滞剂或β受体阻滞剂（急性心功能不全患者），并给予多巴酚丁胺或洋地黄类强心药物基础上，给予不易被透析清除的ACEI或ARB类降压药物，疗效欠佳时联用CCB中华医学杂志2017;97(2):1547-1555血透临床情况不适合用药合并高钾血症，特别是透析频次＜2次/周的高钾血症患者ACEI或ARB类药物合并急性心力衰竭或传导阻滞的患者α/β阻滞剂或β受体阻滞剂合并血管神经性水肿的患者或交感神经反应性过强的患者CCB合并精神抑郁的患者中枢性降压药物中华医学杂志2017;97(2):1547-1555血透中华医学杂志2017;97(2):1547-1555若容量过多，应及时调整，调整方法包括：限制盐和水的摄入（在没有机械性并发症和腹膜超滤衰竭的情况下）；大剂量利尿剂（有残余肾功能患者）若前面方法不行，再调整透析处方：提高葡萄糖透析液的浓度（会损伤腹膜超滤能力）应首先评估患者的容量状态在充分透析达到目标干体重后血压仍控制不佳，或无法达到目标干体重，应启动降压治疗腹透中华医学杂志2017;97(2):1547-1555血压控制目标：控制盐和水分摄入，利尿剂、CCB、均可使用ACEI/ARB会引起肾脏缺血，高钾血症等，伴有难治性高血压者应排除移植肾动脉狭窄肾移植术后早期3周内血压控制目标：可选用降压药：CCB，噻嗪类利尿剂（容量负荷），ACEI/ARB(合并蛋白尿）肾移植术后中期3周~3个月内血压控制目标：在密切观察下减少CNI类药物使用或改为其他类型免疫抑制剂可有助于控制血压ACEI/ARB可大胆使用，有