肾挫伤疑难病例讨论

泌尿外科的成长•从上世纪七十年代，医院就先后派医生到上级医院进修泌尿外科，开展了泌尿外科的诊疗工作，原与外一科形式存在，于2012年4月正式成立泌尿外科专科，经过几代人的努力，泌尿外科由以开放手术为主逐渐向腔镜、微创方向发展，各类微创手术逐渐成熟。我院泌尿外科医疗技术实力雄厚，以其精湛的技术、优质的服务、崇高的医德赢得了松滋乃至周边广大患者的赞誉和信赖。目前，已开展了荆州市级大部分重点专科的技术项目，并从开放手术为主逐渐向微创过渡，已开展前列腺电切、后腹腔镜等微创手术。泌尿外科位于新外科大楼五楼，开放床位50张，病室宽敞明亮，清洁舒适，布局合理，配有有线电视，网络电话及独立舆洗间。医*护*患泌外科医护团队为您服务肾挫伤是一种比较多见的肾损伤，肾组织损伤较轻，肾包膜和肾盂大多保持完整，肾实质内产生瘀血或血肿，并有少量血液流入肾盂导致血尿。肾挫伤在X线造影片上可不显示形态上的改变。一般均能自行愈合而不造成严重后果肾挫伤疑难病例讨论朱晓莹概述肾挫伤是一种比较多见的肾损伤，肾组织损伤较轻，肾包膜和肾盂大多保持完整，肾实质内产生瘀血或血肿，并有少量血液流入肾盂导致血尿。肾挫伤在X线造影片上可不显示形态上的改变。一般均能自行愈合而不造成严重后果。分类肾损伤根据损伤机制不同，可分为：1、开放性损伤：因弹片、枪弹、刀刃等锐器所致损伤2、闭合性损伤：闭合性损伤未与体外交通的肾损伤称为闭合性肾损伤，约占肾损伤的70%其受伤机制为：①肾脏位于腹膜后有一定的活动度，当受到暴力作用时，碰撞于脊柱或肋骨上，形成一种反向作用力，使肾脏发生裂伤；②肋骨或脊椎横突的骨折断端刺破肾脏；③肾脏受外力作用挤压在坚实的脊柱上引起的挫裂；④由高处坠跌时肾蒂受牵扯面撕裂诊断依据1.根据受伤史、症状表现及尿液检查，即可对肾损伤作出初步诊断。2.血尿为诊断肾损伤的重要依据之一。3.CT可精确了解肾实质损伤及血、尿外渗情况，并能及时发现合并伤。4.肾损伤出现典型腹膜刺激症状或移动性浊音时，应警惕合并腹内脏器损伤的可能，腹腔穿刺有一定诊断价值临床表现1.血尿：重度损伤可出现肉眼血尿，轻度损伤则表现为显微镜下血尿2.休克：严重肾损伤尤其合并有其他脏器损伤时。表现有创伤性休克和出血性休克。3.疼痛及腹部包块：疼痛由局部软组织伤或骨折所致，也可由肾包膜张力增加引起。当肾周围血肿和尿外渗形成时，局部发生肿胀而形成肿块。4.高热：由于血、尿外渗后引起肾周感染所致。并发症肾损伤后并发症分为早期和晚期两类。早期并发症指损伤后6周之内所发生的威胁病人生命，或者使损伤的肾脏丧失的情况，如继发性出血、尿外渗、肾周围脓肿、急性肾小管坏死、尿瘘等。晚期并发症包括高血压、肾积水、结石、慢性肾盂肾炎、慢性肾功衰竭、动静脉瘘等。高血压是晚期并发症中最常见者，发病率为0.7%～33%。主要原因是由于肾缺血引起肾素-血管紧张素系统活性增加，如肾蒂周围血肿、肾周围血肿、肾被膜下血肿机化、肾实质广泛瘢痕形成、肾内假性动脉瘤等对肾实质压迫造成供血不足，导致近球细胞及颗粒斑分泌肾素增多而继发肾素性高血压。治疗方法治疗方法包括：非手术治疗和手术治疗两种一、非手术治疗非手术治疗应迅速的输血，输液，复苏。对严重肾损伤者，即使血压在正常范围，亦应采取防止休克治疗，并密切观察血压、脉搏等生命体征及腹部肿块大小，血尿颜色等变化，对伴有休克的者应在休克被纠正并处于稳定情况之后，尽快进行必要检查，以确定肾脏损伤的程度和范围，便于选择下一步治疗方案。⑴绝对卧床休息：卧床休息的时间，因肾脏损伤的程度而异，肾脏裂伤应卧床休息4～6周，2～3个月不宜参加体力劳动和竞技运动。⑵止血、镇静：应立即给予有效的止血药物，以减少继续出血，⑶感染的防治及补液：应给予广谱抗生素，预防感染，防止血肿感染形成脓肿，并补入足够的能量、血容量，维持水、电解质平衡，及时补充机体在非常态下的代谢需要。⑷保持两便通畅，严重肾损伤者应立即给予保留导尿，一方面利于观察尿液颜色变化，另一方面能防止排尿时加重肾脏损伤。必要时给予缓泻剂帮助通便，防止继发出血。治疗方法二、手术治疗适应症⑴开放性肾损伤或贯通肾损伤患者应急诊手术⑵合并有胸、腹腔脏器损伤者；⑶严重休克经大量输血补液仍不能矫正或血压回升的短期内又下降，提示有大出血可能者；⑷非手术治疗过程中，肾区肿块不断增大，肉眼血尿持续不减，患者血红蛋白逐渐下降，短期内出现贫血者；⑸静脉尿路造影或CT增强扫描显示造影剂明显外渗等；⑹经较长时期的非手术治疗，仍反复出现血尿或合并感染或继发性高血压等治疗方法二、手术治疗⑴肾部引流⑵肾修补术或部分肾切除术⑶肾切除术⑷肾血管修复手术⑸肾动脉栓塞疗法病史简介患者：杨洪亮，男，43岁，农民，于2017.05.07，16：00因车祸致左腰部疼痛1~2小时伴肉眼血尿急诊入院，查体：神清，疼痛面容，神志瞳孔正常，左腰部疼痛剧烈，小便色鲜红，双肾CT示：左肾挫伤。以“左肾挫伤”收入院。入院生命体征体温：36.7℃脉搏：94次/分呼吸：19次/分血压：103/67mmHg。既往史:平素体健，否认肝炎、结核等传染性疾病，无手术、外伤、输血史，否认食物药物过敏史。入院后立即给予留置导尿，引流出鲜红色血性液体，并带有血凝块，生理盐水膀胱持续冲洗中，冲洗液为鲜红色，妥善固定各种管道，做好管道标识，迅速建立静脉通道，给予补液、止血、镇静止痛等对症处理，嘱病人绝对卧床休息2--4周，因患者出血较多，给予输血。辅助检查白细胞13.79红细胞数目3.59血红蛋白浓度112g/L尿常规：RBC（3+）双肾CT示：左肾挫伤护理诊断1知识缺乏：与患者缺乏疾病相关知识有关2焦虑和恐惧：与患者担心疾病的预后有关3血尿：与肾挫伤出血有关4引流管阻塞的可能：与血尿、膀胱痉挛有关5引流管滑脱的可能：与留置导尿管有关6压疮的可能：与营养缺乏、长期卧床有关护理措施非手术治疗及术前护理1心理护理在掌握病情的情况下，应向病人说明伤情、可能的治疗方法、病程及预后，消除病人的紧张焦虑情绪。2饮食护理给予高蛋白、高热量、高维生素，营养丰富的饮食，有利于伤口的愈合。3体位绝对卧床休息2--4周。4皮肤护理保持皮肤清洁干燥，预防压疮。5病情观察（1）观察生命体征（2）观察尿液颜色深浅变化（3）观察腰、腹部情况：肿块是否增大，是否有腹膜刺激征，若肿块增大，腹膜刺激症状明显，说明有活动性出血或尿外渗。6维持水、电解质、酸碱平衡，保持足够尿量。7对症处理高热病人给予物理降温，必要时进行药物降温，腰腹部疼痛明显者给于止痛，镇静等治疗。护理措施手术病人做好备皮、备血等术前准备术后护理1心理护理：积极主动做好病人的基础护理和生活护理，安慰鼓励病人，讲解疾病知识，告知肾脏有较强的代偿功能，以消除病人的疑虑，积极配合治疗。2饮食护理术后肛门排气后予流质逐渐过渡到普食，要求高蛋白、高热量。3体位肾部分切除术、肾修补术、肾周引流术后病人需绝对卧床休息2-4周，肾切除术后的病人平卧6-8小时，血压平稳者可改变卧位4疼痛术后1-2日有伤口疼痛，可给予止痛药。5切口及引流管护理保持切口清洁干燥。保持各引流管通畅，避免引流管扭曲受压，观察引流物的量、色、性状。导尿管一般留置7-10日。6并发症的观察与护理出血是术后最常见的并发症。如果不能坚持绝对卧床休息，床上翻身活动或咳嗽、用力大便使腹压增高都可引起未修复的肾脏出血，因此，应特别注意观察肾造瘘管和伤口引流管的液体量、颜色护理评价5月8日10:00评估患者，情绪稳定，能积极配合治疗过程5月10日10:00评估患者血尿严重，再次向病人宣教绝对卧床的重要性。5月14日9:00评估患者引流管阻塞，给予膀胱冲洗，挤压尿管，后引流管通畅。5月17日16:00评估患者血尿情况较前稍好转。5月20日10:00评估患者引流管通畅。5月27日再次评估血尿明显好转，遵医嘱拔出导尿管。病例讨论1用腹带的必要性2如何观察肾脏出血3如何预防压疮