肾损伤

2014版《肾损伤诊疗指南》学习肾损伤泌尿系损伤中仅次于尿道损伤所有外伤的1%—5%腹部外伤的10%1/3伴有其他脏器损伤摘自金庸《射雕英雄传》•欧阳锋侧身避过他锋锐凌厉的掌风，抢到了他右侧，斗然间迎面一棒刺来，棒身晃动，似是刺向上盘，却又似向下三路缠打，一时竟尔难以断定。他心中一凛，左手向上挥格，同时右足横扫，不论对方如何变招，都可拆开。岂知黄蓉手中竹棒抖动，竟是疾打中盘腰眼。第21回《千钧巨岩》•岂知那公子右臂忽地穿出，将郭靖双臂掠在外门，左掌蓬蓬两拳，击在他腰眼之中。郭靖忙弯腰缩身，发掌也向那公子腰里打到。第7回《比武招亲》【标准定位】在腰部，位于第四腰椎棘突下，旁开约3.5寸凹陷中。位置:前面--后腹膜和腹腔脏器后面--腰大肌,腰方肌和胸廓外侧--10-12肋骨内侧--脊柱肾脂肪囊和Gerota筋膜(肾周筋膜)肾血流量丰富,占心排除量的1/4病因闭合性损伤：引起80％的肾损伤。有车祸、摔落、对抗性运动、暴力攻击等原因。开放性损伤：常由锐器损伤、枪弹枪等引起。常有合并伤。医源性损伤：肾穿刺、腔内泌尿检查和治疗。应注意肾本身病变：如肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病等也可造成严重的“自发性”肾破裂。肾损伤病理分类病理分类•1、肾挫伤•仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）肾包膜下血肿。肾包膜和肾盂粘膜完整。可有少量血尿。一般症状轻微，可以自愈。大多数病人属此类损伤。•2、肾部分裂伤•肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。可有明显的血尿。通常不需手术治疗即可自行愈合。•3、肾全层裂伤•肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾孟肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。这类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。•4、肾蒂损伤•肾蒂血管损伤比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。美国创伤外科协会肾脏损伤分级•Ⅰ级：挫伤：镜下或肉眼血尿，泌尿系检查正常；血肿：包膜下血肿，无肾实质损伤。•Ⅱ级：血肿：局限于腹膜后、肾区的肾周血肿；裂伤：肾实质裂伤、深度小于1.0cm，无尿外渗•Ⅲ级：裂伤：肾实质裂伤深度超过1.0cm，无集合系统破裂或尿外渗。•Ⅳ级：裂伤：肾损伤贯穿肾皮质髓质和集合系统，血管损伤：肾动、静脉主要分支损伤伴出血。•Ⅴ级：裂伤：肾脏破裂，血管损伤：肾门血管撕裂、离断伴肾脏无血供。•对于Ⅲ级损伤，如为双侧肾损伤，应算为Ⅳ级。此分类对指导临床治疗具有较高的实用价值：•Ⅰ级：全部行卧床休息治疗•Ⅱ级：卧床治疗约占85%，行修补手术15%•Ⅲ级：卧床治疗约占24%，修补治疗73%，肾切除3%•Ⅳ级：卧床治疗约占22%，修补治疗69%，肾切除9%•Ⅴ级：卧床治疗约占0，修补治疗7%，肾切除85%•统计学分析发现：肾损伤级别每增加一级需手术治疗的可能性增加15倍，而肾切除的可能性增加7倍。临床表现一：休克•大都发生在严重的肾断裂伤或合并严重的内脏损伤者，严重时可出血不止，休克逐渐加重。•肾挫伤时休克应并不多见。国内有资料说：85例肾损伤者就诊时血压低于90mmHg仅占27.1％。但《指南》说：闭合性损伤休克发生率40%，开放性损伤休克发生率85%。••出血停止还可继发出血致休克。有患者停止出血一月后，因体力劳动再出血而被迫行肾切除。临床表现•二血尿•最常见表现，肾损伤血尿发生率：国外资料是80—90%，国内资料是60%以上。•肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿。•但血尿与损伤程度并不一致，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或血块堵塞等，可能只有轻微血尿或无血尿。临床表现三、疼痛肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时,出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时发生肾绞痛。临床表现四、腰部淤斑及肿块•血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀,形成肿块,有明显触痛和肌强直。临床表现•五、感染发热血肿、尿外渗易继发感染,甚至导致肾周肿或化脓性腹膜炎,伴有全身中毒症状。急诊诊断处理思路•明确有无肾损伤•判断肾损伤程度•了解对侧肾脏情况•明确有无合并伤•估计全身的伤情影像学检查•B超检查：简单、方便。•CT：可显示肾损伤的程度及有无尿外渗，了解有无其它脏器损伤。《指南》认为：增强扫描是“金标准”•IVU：了解肾损伤的程度，有无尿外渗及对侧肾功能情况。•动脉造影（DSA）：用于肾蒂损伤不能确诊者。肾挫伤肾包膜下血肿诊断要点•病史：腹部、背部、下胸及对冲伤外伤史。•体格检查：有休克、腹部肿块。•尿常规：血尿。•影象学检查治疗•紧急治疗：首先处理危及生命的合并伤、抗休克治疗。•保守治疗。•手术治疗。•《指南》认为：肾损伤的治疗目的为：保存肾功能和降低死亡率.保守治疗•绝大多数患者首选，闭合性损伤患者90%以上可以通过保守治疗获得治疗效果。•《指南》：保守治疗可以有效的降低肾切除率，且近期及远期并发症并没有明显升高。保守治疗•(1)绝对卧床休息2至4周。建议留置导尿以便随时观察尿色变化。•(2)及时补充血容量和热量,维持水、电解质平衡,保持足够尿量•（3）密切观察定时测量生命体征！注意腰、腹部肿块范围有无增大。观察尿液颜色深浅的变化。定期检测血红蛋白和血细胞比容。必要时重复CT检查。•(4)应用广谱抗生素以预防感染。•(5)使用止痛、镇静剂和止血药物。肾损伤探查指征一、严重血流动力学不稳定者，危机生命，是为绝对手术指征！二、因其他原因剖腹探查时，有下列情况应探查肾脏1、肾周血肿进行性增大2、术前或术中造影发现肾不显影，或伴有其他异常3、同时如果肾显影良好，且损伤分级明确，可暂缓行肾探查三、Ⅴ级肾损伤推荐肾探查，Ⅳ级肾损伤探查应结合血流动力学情况四、开放性肾损伤：多需要进行探查，保守治疗伴有较高的并发症发生率。五、肾脏有其他异常、显影不良或疑有肿瘤，即使外伤较轻也推荐探查必须告知患者：保守治疗并不意味着一定没有手术可能！保守治疗时出现：•1.抗休克后未见好转•2.血尿逐渐加重，血红蛋白继续下降•3.腰腹部增大，局部症状明显•4.疑有腹腔内脏器损伤应立即手术探查……手术探查注意事项：•原则上选择经腹入路•术前需要做IVU或CTU者，明确对侧肾脏功能，必要时术中造影•切开后腹膜进入肾周筋膜前，宜先控制肾蒂•尽可能多的保留肾组织肾修补、下极切除术介入治疗•适用于肾损伤合并出血但血流动力学稳定，由于其他损伤不适宜开腹探查或延迟性再出血。•对于孤立肾或对侧肾功能不良情况，可行选择性肾动脉栓塞。右肾下极动脉栓塞谢谢！