护理临床思维与工作能力

临床护士如何提高临床思维及工作能力暨南大学附属第一医院副主任护师硕士生导师罗洪内容临床思维的内涵如何建立护理临床思维如何提高临床工作能力案例一女性,55岁,1天前于晚餐后出现中上腹闷痛,无涉及它处,能够忍受,无呕吐,半小时后转为阵发性绞痛,双肩部也感酸痛,恶心,呕吐胃内容物1次,呕吐后腹痛无明显缓解,无发热、咳嗽、心悸、胸痛、血尿等。体检:T36.8℃,P92次/分BP150/90mmHg案例一神志清楚,自动体位,左锁骨上等处浅表淋巴结不大,巩膜可疑黄染,心肺未见明显异常,腹平软,上腹部正中有深压痛,无反跳痛,余部位无压痛,莫菲征阴性,肝脾未触及,肝胆区有叩击痛,肾区无叩击痛,肠鸣音正常,双下肢无浮肿。案例一该患者的病历特征是:(1)中年女性,中上腹痛(先闷痛后绞痛)1天,呕吐后疼痛无缓解(2)巩膜可疑黄染,中上腹深压痛,肝胆区叩击痛阳性。其突出表现是“中上腹痛”该病例的医疗临床思维是。。。？案例一临床诊断思维(1)定位诊断系统脏器鉴别(2)定性诊断炎症结石蛔虫肿瘤(3)病情判断优先重中之重(4)伴发病诊断案例一临床治疗思维(1)选择适合的检查手段(2)选择合适的治疗方法(3)正确评价治疗效果临床思维模式（四步法）1.收集临床资料详细询问病史、细致体检、认真收集辅助检查资料和治疗随访资料2.总结病历特征仔细判断所收集到资料的价值,按其重要性大小,选出一个或几个重要临床表现,进行概括临床思维模式（四步法）3.诊断思维(1)定位诊断本例疾病定位于消化系统(胆绞痛?)中上腹绞痛/呕吐后疼痛无缓解/巩膜可疑黄染/肝胆区叩击痛(2)定性诊断本例考虑“胆绞痛”,根据病历特征,胆道结石的可能性,需要有关辅助检查临床思维模式（四步法）3.诊断思维(3)病情判断:“胆道结石”,考虑结石部位/数量/大小,急性胆管炎？。。。等(4)伴发病诊断:如高血压病、冠心病、糖尿病等患者“BP150/90mmHg”,超过正常范围,是疼痛应激引起血压升高,还是有高血压病?需要进一步观察临床思维模式（四步法）4.治疗思维(1)根据初步诊断,选择适合的检查手段肝胆胰腺系统B超检查/血常规检查/心电图、血尿淀粉酶检查(2)选择合适的治疗方法（保守？手术？）(3)正确评价治疗效果医学临床思维模式案例二男性，58岁，晨起感右侧肢体无力，不能活动。口角歪斜、语言不清。感到头疼头晕，无大小便失禁。2小时后来我院急诊，头颅CT检查未见异常。既往有高血压、高血脂病史5年；糖尿病病史8年体格检查：T36℃,R18次，BP160/95mmHgHR80次，律齐，心前区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。余未见异常案例二归纳本病史特点：①中老年男性，突然起病②睡眠中发病，晨起发现右侧肢体偏瘫③口角歪斜、语言不清伴有头痛、头晕④头颅CT检查未见异常⑤脑血管造影示：脑血栓案例二进一步收集社会、心理方面资料：①日常生活不规律，睡眠质量差，易做梦②喜欢肥腻饮食，常饮酒、抽烟③大专文化，部门领导；性格外向，喜熬夜④患有高血压、糖尿病多年，未进行正规治疗⑤家庭条件好，三口之家，关系和睦⑥同事关系融洽；无医疗费用顾虑，担心疾病康复程度与出院后能否工作护士的临床思维在那里？入院评估执行医嘱完善检查治疗护理护理临床思维？为什么思维简单？执行医嘱为主要工作内容教育背景学院教育教学模式临床带教模式临床实践（护理程序？）临床思维的内涵一、思维的定义：是人脑在感知的基础上，对所有获得的信息进行比较、分析、抽象、判断、推理的认识活动。思维的特征：概括性间接性逻辑性物质属性临床思维的内涵二、科学思维的形式整体性思维具体性思维联系性思维连续性思维临床思维的内涵三、科学思维的方法分析与综合法√归纳与演绎法√辩证思维法√形象思维法比较鉴别法√临床思维的内涵三、科学思维的方法1、分析与综合法定性分析回答“有没有”、“是不是”定量分析回答〝有多少〞因果分析原因引出结果,回答〝为什么〞可逆分析结果成为反过来的原因分析系统分析动态的、多层次的分析临床思维的内涵三、科学思维的方法2、归纳与演绎法归纳是从众多特殊事物的性质和关系中概括出一大群事物共有的特性或规律的逻辑推理方法,从客观事实认识一般科学原理的重要手段和归纳法相反，演绎则是从一般到个别的推理方法临床思维的内涵三、科学思维的方法3、辩证思维法辩证思维方法的基本特征：联系的特征发展的特征对立统一的特征临床思维的内涵四、临床思维1、临床思维的定义思维是人脑对客观事物间接的、概括的反映。它所反映的是客观事物共同的、本质的特征和内在联系临床思维是指医护人员在诊治病人的过程中，对疾病现象进行的一系列思维活动临床思维的内涵四、临床思维2、临床思维的特征：临床思维对临床客观现实的反映具有间接性、概括性、能动性和与语言共存性的特征临床思维的内涵四、临床思维3、间接性：是通过其他事物的媒介来认识客观事物，即借助于已有的知识经验，来理解和把握那些没有直接感知过的，或根本不可能知道的事物，以及预见和推知事物发展的进程临床思维的内涵四、临床思维4、概括性：是把同一类事物的共同特征和本质特征抽出来加以概括在临床思维过程中，医务人员对临床征象的概括表现出不同的水平，既有感性的概括，也有理性的概括临床思维的内涵四、临床思维5、临床思维的特点：主体性和客体性的交错和相互作用个体性时间的紧迫性和资料的不完备性动态性逻辑思维与非逻辑思维的统一临床思维的内涵四、临床思维5、临床思维的特点：（1）主体性和客体性的交错和相互作用医务人员和病人的关系是主客体关系医务人员是临床认识和行动的主体，他在临床思维中起主导作用病人是临床认识的客体，但病人具有主观能动性，他不同于自然界中一般的客体；病人能够有意无意地参予临床思维（诊断、治疗等）临床思维的内涵四、临床思维5、临床思维的特点：（2）个体性疾病有共同的特征和规律临床医学所医治的是具体的患病的个人“每一个病人都是一个独特的个体，每一例病人的诊疗过程都是一次独特的科学研究过程”临床思维的内涵四、临床思维5、临床思维的特点：（3）时间的紧迫性和资料的不完备性救死扶伤的临床工作有很强的时间性（危重病人）短时间内做出决断、进行治疗疾病发展是一个逐步暴露其特点的自然历程在不太完善或接近完善的资料基础上作出判断和决策临床思维的内涵四、临床思维5、临床思维的特点：（4）动态性临床思维的认识对象是活的病人和正在不断发展变化着的疾病诊断明确了还要不断验证治疗护理中还要不断观察患者的种种反应，随机应变—注意调整方案临床思维不是一次完成的，而是一个反复观察、反复思考、反复验证的动态过程临床思维的内涵四、临床思维5、临床思维的特点：（5）临床思维是一个逻辑思维过程患者作为医疗的对象，即客体方面，具有社会心理性，属非逻辑因素方面临床判断不仅为逻辑推理所决定，还要考虑到伦理学问题和社会经济情况等内容在生物、心理、社会医学模式的更广阔的范围内来研究和提高临床思维五、护理临床思维是指运用理论、智力和经验对患者存在的或潜在的护理问题进行评估、诊断、护理、预防等思维过程或思维活动如何建立护理临床思维五、护理临床思维现状单向性思维封闭性思维求同排异性思维机械性思维如何建立护理临床思维五、护理临床思维现状1、单向性思维偏重于感性认识和经验,具有直观的特点,这种思维方式往往经验成分多于理论成分2、封闭性思维是一种习惯性思维临床护理长期以来沿用的护理常规、操作常规、分工负责流水作业、按医嘱进行的护理行为都是形成封闭性思维的基础如何建立护理临床思维五、护理临床思维现状3、求同排异性思维在封闭性思维的框架下,制定规范或各种表格加以统一,使原来很不成熟的实践在未经检验的情况下急于做出硬性规定,表面上看起来规范,实际上使专业行为导向行政化4、机械性思维长期习惯于流水作业的临床护士,以操作为主要工作内容如何建立护理临床思维六、护理临床思维的培养与建立惯性思维惯性思维＋逻辑思维评判性思维思维导图如何建立护理临床思维六、护理临床思维的培养与建立1、惯性思维的利弊惯性思维即“习惯性思维”。是指人们在思考、解决问题时容易套用固定的思路或模式的意识倾向。在日常的活动中，慢慢养成的一种自觉或者不自觉的习惯惯性思维也是一种非常重要的思维方式黄女士早上出门，总是习惯性的丢三落四。这个坏习惯，惹了不少麻烦，不是下楼没有车钥匙，就是出门没有手机电池之类的事情。后来养成一个习惯，每次下班进门把第二天出门要带的东西放到一个固定的地方，久了，就成了一种习惯。第二天出门，总会是习惯性的抓一把就走了，一个居然不少，哈哈！好的习惯，惯性的思维方式，好好利用，省好些事如何建立护理临床思维六、护理临床思维的培养与建立2、惯性思维在护理工作中的体现（1）执行医嘱（惯性/单一/机械）创伤性：穿刺、注射、插管非创伤性：生命体征监测管道护理氧疗标本收集各种疾病的观察如何建立护理临床思维六、护理临床思维的培养与建立2、惯性思维在护理工作中的体现（2）护理：清洁安全舒适皮肤注意事项健康教育如何建立护理临床思维六、护理临床思维的培养与建立3、惯性思维＋逻辑思维（1）护理评估基础资料专科资料护嘱：基础性护嘱专科性护嘱如何建立护理临床思维六、护理临床思维的培养与建立3、惯性思维＋逻辑思维（2）护理（问题）诊断现存问题潜在问题基础疾病专科疾病特点如何建立护理临床思维六、护理临床思维的培养与建立3、惯性思维＋逻辑思维（3）护理措施（计划与实施）针对性专科性个体化量化如何建立护理临床思维六、护理临床思维的培养与建立3、惯性思维＋逻辑思维（4)护理结局（效果评价）结局分类结局分析六、护理临床思维的培养与建立4、评判性思维评判性思维指严密的、全面的、有自我反省的思维。有了这种思维，在解决问题中就能考虑到一切可以利用的条件，就能不断验证所拟定的假设，就能获得独特的问题解决的答案六、护理临床思维的培养与建立4、评判性思维倡导打破常规，标新立异倡导质疑，培养提出问题的能力积极开发人的右脑，培养发散思维激发好奇心和求知欲，发展直觉思维培养思维的流畅性、灵活性和独创性展开“幻想”的翅膀如何建立护理临床思维六、护理临床思维的培养与建立5、思维导图思维导图是一种革命性的思维工具英国著名心理学家东尼·博赞于19世纪60年代发明了思维导图这一风靡世界的思维工具增强超强记忆能力增强立体思维能力（思维的层次性与联想性）增强总体规划能力如何建立护理临床思维六、护理临床思维的培养与建立五、临床实践的运用所有工作流程贯穿护理程序每天小查房体现护理程序临床思维在外科护理中运用如何提高临床工作能力思维能力（思考能力-评判性思维）观察能力解决问题能力如何提高临床工作能力一、思维能力（思考？？？）学会从直观到分析（联想）学会从单向到多向（立体、多维度）学会从封闭到开放（多学科、信息流通）学会从经验到理论（读书、终身学习）如何提高临床工作能力二、观察能力观察力是一种有意识、有目的、有组织的知觉能力。是在一般知觉能力的基础上，当心理活动的有意性达到一定水平时产生的高级知觉活动能力。它不只是单纯知觉问题，而是包含着理解、思考，有目的、有计划的知觉如何提高临床工作能力二、观察能力（1）观察的目的性一个人在进行感知时，如果没有明确的目的，那只能算是一般感知，不能称做观察（2）观察的条理性观察是一种复杂而细致的艺术，观察必须全面系统，有条不紊地进行如何提高临床工作能力二、观察能力（3）观察的理解性观察力包含两个必不可少的因素：一是感知因素（通常是视觉），二是思维因素在观察过程中，运用基本的思维方法，对事物进行有效地比较、分类、分析、综合，找出它们之间的不同点和相同点，把握事物的特点如何提高临床工作能力二、观察能力（4）观察的敏锐性观察的敏锐性指迅速而善于发现易被忽略的信息。科学家和发明家的可贵之处就在于此。敏锐性是观察力高低的一个重要指标如何提